Pospolity niedobór odporności zmienny
Epidemiologia
Pospolity niedobór odporności zmienny (CVID) jest najczęściej diagnozowanym objawowym pierwotnym niedoborem odporności u dorosłych, o częstości występowania szacowanej na 1:25 000 do 1:50 000 osób, z wyższą zapadalnością w Europie Północnej. Choroba ujawnia się najczęściej między 20 a 40 rokiem życia, choć może wystąpić w każdym wieku, a diagnoza jest często opóźniona o 4-6 lat. CVID charakteryzuje się równą częstością u obu płci i brakiem związku z rasą, choć wyższe ryzyko obserwuje się u osób pochodzenia północnoeuropejskiego. Standardowa opieka obejmuje monitorowanie kliniczne i laboratoryjne co 6-12 miesięcy, coroczne testy czynnościowe płuc oraz obrazowanie klatki piersiowej, a także terapię zastępczą immunoglobulinami (IVIg lub SCIg), która znacząco redukuje zakażenia bakteryjne. Wskaźnik prognostyczny VISUAL, uwzględniający limfocyty B pamięci, IgA, IgM oraz limfocyty T CD4+, pozwala na wczesne przewidywanie ciężkości przebiegu choroby i identyfikację pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań.
Epidemiologia pospolitego niedoboru odporności zmiennego
Pospolity niedobór odporności zmienny (Common Variable Immunodeficiency, CVID) jest najczęściej diagnozowanym objawowym pierwotnym niedoborem odporności u osób dorosłych. Mimo nazwy sugerującej powszechność schorzenia, jest to choroba rzadka, której rozpowszechnienie w populacji szacuje się na około 1:25 000 – 1:50 000 osób.12 Dane epidemiologiczne wskazują na pewne zróżnicowanie geograficzne – w Europie Północnej obserwuje się wyższą częstość występowania tego schorzenia.3 Niektóre źródła podają szerszy zakres występowania od 1:10 000 do 1:100 000 osób, co wskazuje na trudności w precyzyjnym określeniu rozpowszechnienia tej choroby.45
Pospolity niedobór odporności zmienny dotyka w równym stopniu kobiety i mężczyzn, nie wykazując predylekcji płciowej.67 Choroba ta nie jest również związana z przynależnością rasową, choć niektóre dane sugerują wyższą częstość występowania wśród osób pochodzenia północnoeuropejskiego.89
Wiek diagnozowania schorzenia
CVID może ujawnić się w każdym wieku, od wczesnego dzieciństwa po późną dorosłość. Choroba najczęściej rozpoznawana jest jednak u osób dorosłych, między 20 a 40 rokiem życia.1011 Charakterystyczny jest fakt, że większość diagnoz stawiana jest po okresie dojrzewania, przy czym szczyt zachorowań obserwuje się między 20 a 45 rokiem życia.12 Zauważalne są dwa szczyty występowania objawów – pierwszy u dzieci w wieku 1-5 lat oraz drugi u osób w wieku 16-20 lat.13
Istotnym problemem w kontekście epidemiologii CVID jest znaczne opóźnienie diagnostyczne. Badania wykazują, że średni czas od pojawienia się objawów do postawienia właściwej diagnozy wynosi od 4 do 6 lat, a w niektórych przypadkach nawet dłużej.1415 Opóźnienie to ma istotny wpływ na przebieg choroby i rokowanie pacjentów.16
Zachorowalność w różnych populacjach
Badania epidemiologiczne wskazują na zróżnicowanie częstości występowania CVID w różnych częściach świata. Niemieckie badania Weifenbacha, Schneckenburgera i Lüttersa wykazały, że CVID dotyka od 0,001 do 3,374 na 100 000 osób w zależności od regionu geograficznego.17 Co ciekawe, kraje o wyższym standardzie życia zgłaszają wyższą liczbę pacjentów z CVID niż miejsca, które uzyskują niższe wyniki w Indeksie Rozwoju Społecznego – mierze stworzonej przez ONZ do określania długowieczności, jakości życia i poziomu wykształcenia wśród populacji.18
W Europie obserwuje się znaczne różnice w rozpowszechnieniu CVID w populacji ogólnej między poszczególnymi państwami, a także w częstości występowania powikłań choroby pomiędzy ośrodkami.19 Niektóre z tych różnic są statystycznie istotne, co wskazuje na niską istotność wyników statystycznych uzyskanych w jedno- lub wieloośrodkowej grupie pacjentów dla innych grup pacjentów.20
Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie pacjentów z CVID
Nadzór nad pacjentami z CVID jest kluczowym elementem opieki medycznej, szczególnie w kontekście monitorowania powikłań nie-infekcyjnych, które stały się główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności w tej grupie chorych.21 Aktualne dane wskazują na brak jednolitej praktyki monitorowania pacjentów z niepowikłanym CVID, co utrudnia wczesną identyfikację potencjalnych problemów zdrowotnych.22
Monitorowanie kliniczne
Standardowa praktyka obejmuje przeprowadzanie oceny klinicznej i badań krwi co 6-12 miesięcy u stabilnych pacjentów. Powszechne jest również wykonywanie testów czynnościowych płuc (PFT) raz w roku oraz obrazowania klatki piersiowej w razie potrzeby w celu badania przesiewowego w kierunku chorób płuc.23 Rzadziej wykonuje się obrazowanie jamy brzusznej w celu wykrycia chorób wątroby i limfoproliferacji, a jeszcze rzadziej rutynową endoskopię w celu badania przesiewowego w kierunku raka żołądka, mimo zwiększonego ryzyka tego nowotworu u pacjentów z CVID.2425
Wprowadzenie dożywotniej terapii zastępczej immunoglobulinami dożylnymi (IVIg) lub podskórnymi (SCIg) u pacjentów z CVID doprowadziło do znacznego zmniejszenia częstości występowania zakażeń, wskaźnika hospitalizacji i zgonów z powodu ostrych zakażeń bakteryjnych.26 Jednak znaczący wpływ powikłań nie-infekcyjnych podkreśla znaczenie ich wczesnego wykrywania, zwłaszcza wśród pacjentów z CVID, którzy byli od nich wolni.27
Wskaźniki prognostyczne i schorzenia wskaźnikowe
W celu lepszego przewidywania przebiegu klinicznego CVID opracowano różne wskaźniki prognostyczne. Jednym z nich jest wskaźnik VISUAL (Variable Immunodeficiency Score Upfront Analytical Link), który wykorzystuje połączone biomarkery immunologiczne przy rozpoznaniu CVID do wczesnego przewidywania ciężkości objawów klinicznych lub wyników.28 Wskaźnik ten uwzględnia limfocyty B pamięci (smB), IgA, odpowiedzi na swoiste przeciwciała, limfocyty T CD4+ oraz IgM.29
VISUAL wykazał wyższą czułość i dokładność w przewidywaniu ciężkości choroby niż marker zastępczy rutynowo stosowany w praktyce klinicznej, a mianowicie sam fenotyp smB. Punkt odcięcia VISUAL wynoszący 10 właściwie różnicował pacjentów z CVID z ciężkim przebiegiem choroby.30
Badania pokazują, że pacjenci z CVID mają czterokrotnie więcej kontaktów ze szpitalem w ciągu pięciu lat przed diagnozą w porównaniu z dobranymi pod względem wieku, płci i regionu osobami z populacji ogólnej.31 Zidentyfikowano ponad 50% z 33 kategorii chorób i 13% z 210 podkategorii jako istotnie związanych z późniejszą diagnozą CVID, co wskazuje na możliwość wcześniejszego rozpoznania tego schorzenia.32 Najsilniejszy związek obserwowano w przypadku zakażeń, głównie zakażeń dolnych dróg oddechowych (LRTI) oraz chorób płuc.33
Powikłania i śmiertelność w CVID
Pospolity niedobór odporności zmienny wiąże się z szeregiem powikłań, które istotnie wpływają na długość i jakość życia pacjentów. Mimo wprowadzenia terapii immunoglobulinami, która znacząco zmniejszyła śmiertelność związaną z ostrymi zakażeniami bakteryjnymi, inne powikłania nadal stanowią wyzwanie kliniczne.34
Nowotwory złośliwe jako główna przyczyna zgonów
U pacjentów z CVID obserwuje się zwiększoną częstość występowania nowotworów złośliwych. Ogólna zapadalność na nowotwory u tych pacjentów wynosi około 10% (zakres 1,5-20,7%) i zwykle występuje w wieku 40-60 lat, z ryzykiem 5-12 razy wyższym niż w populacji ogólnej.3536 W dwóch dużych kohortach w Nowym Jorku i we Włoszech częstość występowania nowotworów wynosiła odpowiednio 15,2% i 20,7% u pacjentów z CVID.37
Najczęstszą lokalizacją nowotworów są tkanki limfoidalne.38 Chłoniak nieziarniczy (NHL) jest najczęstszym nowotworem złośliwym, a następnie guzy nabłonkowe żołądka, piersi, pęcherza moczowego i szyjki macicy. Wśród guzów nabłonkowych u pacjentów z CVID gruczolakorak żołądka jest najczęstszym nowotworem.39
W badaniu przeprowadzonym przez Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) zwiększone ryzyko nowotworów złośliwych u pacjentów z CVID w porównaniu z populacją bez CVID określono jako 12-krotnie wyższe dla NHL, 7-krotnie wyższe dla raka żołądka, 2,49-krotnie wyższe dla białaczki, 2,24-krotnie wyższe dla raka piersi i zaskakująco 146-krotnie wyższe dla raka grasicy.4041
Badania epidemiologiczne sugerują zwiększone ryzyko nowotworów u pacjentów z CVID płci żeńskiej, przypadków z wyższym poziomem IgM w surowicy i fenotypem naciekania limfocytów poliklonalnych.4243 Ponadto, wywiady rodzinne dotyczące nowotworów mogą być wskazówką dotyczącą obecności genetycznego czynnika predysponującego (geny uczestniczące w naprawie DNA i nadzorze immunologicznym nowotworów) w wybranej grupie pacjentów, co pomaga w znalezieniu przyczyny niedoboru odporności, a także we wdrożeniu opieki zapobiegawczej.44
Oczekiwana długość życia i rokowanie
CVID skraca długość życia, choć żadne badanie nie określiło obecnie mediany wieku przeżycia.45 Jedno z badań sugeruje, że mediana wieku śmierci mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 42 i 44 lata, jednak większość pacjentów uczestniczących w badaniu nadal żyje.4647
Osoby z towarzyszącymi zaburzeniami miały najgorsze rokowanie (50% przeżywalność 33 lata po diagnozie), a osoby tylko z częstymi infekcjami spowodowanymi CVID miały najdłuższe wskaźniki przeżycia, z innym badaniem stwierdzającym oczekiwaną długość życia prawie równą życiu ogólnej populacji Wielkiej Brytanii.48 Dodatkowo, osoby z CVID z jednym lub więcej nieinfekcyjnym powikłaniem mają 11 razy wyższe ryzyko śmierci w porównaniu z osobami z tylko infekcjami.49
W dużej włoskiej kohorcie 462 pacjentów obserwowanych w trzech ośrodkach opieki nad pierwotnym niedoborem odporności we Włoszech, częstość występowania nowotworów wynosiła 26,0%. U pacjentów z CVID ryzyko rozwoju raka wynosiło 50,0% w wieku 65 lat, podczas gdy w populacji ogólnej wynosiło ono między 33,3% (kobiety) a 50,0% (mężczyźni) w wieku 85 lat.50
Podczas gdy choroby układu krążenia były główną przyczyną śmierci we włoskiej populacji ogólnej, nowotwory złośliwe były główną przyczyną śmierci u pacjentów z CVID, stanowiąc 58% zgonów, następnie zakażenia (23%), powikłania przewlekłej choroby płuc (13%) i autoimmunizacja (7%).51
Wyzwania w badaniach epidemiologicznych CVID
Prowadzenie badań epidemiologicznych dotyczących pospolitego niedoboru odporności zmiennego napotyka na szereg wyzwań wynikających z heterogenności schorzenia, trudności diagnostycznych oraz ograniczonej świadomości na temat tego niedoboru odporności.
Wpływ opóźnienia diagnostycznego
Opóźniona diagnoza CVID pozostaje poważnym problemem. Kilka badań wykazało duże opóźnienie diagnostyczne, z medianą od 3 do 7 lat w Europie.52 Opóźniona diagnoza CVID jest poważnym problemem ze względu na związaną z nią zwiększoną zachorowalność i śmiertelność oraz obniżoną jakość życia.53
Główne dane z badania dotyczącego związku między opóźnieniem terapeutycznym a częstością występowania nowotworów sugerują możliwy związek między opóźnieniem terapeutycznym a częstością występowania nowotworów. Mediana opóźnienia terapeutycznego wynosiła 11 lat u pacjentów z nowotworami złośliwymi w porównaniu z 8 latami u pacjentów bez powikłań nowotworowych.5455
COVID-19 i CVID
Pandemia COVID-19 ujawniła dodatkowe wyzwania dla pacjentów z CVID. Badania wykazały zwiększone ryzyko hospitalizacji i śmierci podczas zakażenia SARS-CoV-2, a także przedłużoną pozytywność wymazu i częste ponowne zakażenia w tej grupie pacjentów.56
W kohorcie pacjentów z CVID stwierdzono wysoką częstość występowania przewlekłego COVID-19 (Long COVID), szczególnie u pacjentów ze skomplikowanym fenotypem choroby. Częstość występowania Long COVID wydaje się być wyższa niż w populacji ogólnej (65,7% kohorty, która odpowiedziała na ankietę, w porównaniu z 11% zgłoszonym w ogólnej populacji dorosłych w USA lub 10-20% zgłoszonym przez WHO).57
W analizie wielowymiarowej, uwzględniając wiek, przewlekłą chorobę płuc, cechy zakażenia SARS-CoV-2, takie jak ciężkość, czas trwania zakażenia i okres Omicron, tylko płeć żeńska, otyłość i skomplikowany fenotyp były istotnie związane z Long COVID w kohorcie CVID.58
Te obserwacje podkreślają potrzebę zwiększonej świadomości na temat ryzyka Long COVID u pacjentów z CVID, co mogłoby zoptymalizować zarządzanie tym nowym i alarmującym powikłaniem zakażenia SARS-CoV-2.
Perspektywy na przyszłość
Lepsze zrozumienie epidemiologii CVID jest kluczowe dla poprawy opieki nad pacjentami. Przyszłe kierunki badań powinny skupić się na opracowaniu skuteczniejszych metod wczesnej identyfikacji pacjentów z CVID oraz strategii zapobiegania powikłaniom.
Potrzeba badania przesiewowego i wczesnej interwencji
Z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju raka żołądka, pacjenci z CVID powinni być włączeni do programów wczesnego badania przesiewowego.59 Pacjenci z CVID mogą rozwinąć nowotwór 12-14 miesięcy po endoskopii bez objawów dysplazji. Uzasadnia to propozycję wskazania endoskopii dla wszystkich pacjentów z CVID w momencie rozpoznania, powtarzania jej co 24 miesiące u pacjentów z prawidłową histologią, co 12 miesięcy u pacjentów z zapaleniem zanikowym żołądka lub metaplazją jelitową oraz co sześć miesięcy u pacjentów z dysplazją.60
Proponowane czynniki ryzyka zwiększonego występowania chłoniaka u pacjentów z CVID obejmują przewlekłe zakażenia (takie jak HHV8, CMV, EBV i H. pylori), przetrwałą zapalną chorobę autoimmunologiczną, dysregulację immunologiczną i wrażliwość na promieniowanie, ale ich względny wkład i dokładny mechanizm w CVID pozostaje nieznany.61
W ramach profilaktyki nowotworów u pacjentów z CVID należy uwzględnić znane czynniki podatności przyczyniające się do rozwoju nowotworów złośliwych w rutynowej ocenie kontrolnej, w tym badanie przesiewowe i eradykację H. pylori; monitorowanie nadmiernego wzrostu bakterii produkujących nitrozoaminy z powodu hipochlorhydrii w przypadkach autoimmunologicznej niedokrwistości złośliwej; zmniejszenie niepotrzebnego napromieniowania, szczególnie w przypadkach z określoną chromosomalną wrażliwością na promieniowanie.62
Znaczenie rejestrów i badań wieloośrodkowych
Dalsze badania epidemiologiczne CVID wymagają tworzenia i utrzymywania rejestrów pacjentów oraz prowadzenia badań wieloośrodkowych, które pozwolą na lepsze zrozumienie czynników wpływających na przebieg choroby i skuteczność interwencji terapeutycznych. Tylko dwa rumuńskie ośrodki diagnozowania i leczenia CVID zgłosiły swoich pacjentów z pierwotnym niedoborem odporności do byłego rejestru ESID (European Society for Immunodeficiencies).63
Ze względu na niski wskaźnik zgłaszalności, europejskie badania przeprowadzone do tej pory nie analizowały cech rumuńskich pacjentów oddzielnie według kraju lub ośrodka, co podkreśla potrzebę lepszej współpracy międzynarodowej w zakresie gromadzenia i analizy danych epidemiologicznych dotyczących CVID.64
Podejście interdyscyplinarne jest niezbędne do zminimalizowania powikłań choroby i poprawy wyników leczenia pacjentów. Pacjenci z CVID wymagają zintegrowanego podejścia zespołu interdyscyplinarnego w celu zminimalizowania powikłań choroby i poprawy wyników leczenia pacjentów.65
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.