Niedomykalność zastawki mitralnej – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niedomykalność zastawki mitralnej
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Niedomykalność zastawki mitralnej (NZM) stanowi najczęstszą wadę zastawkową serca, a jej rokowanie zależy od wielu czynników prognostycznych, takich jak wielkość lewego przedsionka, frakcja wyrzutowa lewej komory (poniżej 60%), wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVESD ≥40 mm, HR 1,95 dla śmiertelności całkowitej i HR 3,09 dla sercowej), nasilenie objawów (klasa NYHA III-IV), obecność nadciśnienia płucnego oraz migotanie przedsionków. Ciężka wtórna NZM wiąże się z wysoką śmiertelnością – do 20% w ciągu 12 miesięcy i 50-73% w ciągu 5 lat w przypadku nieleczonej zdegenerowanej NZM. Operacyjna śmiertelność wynosi około 2% dla izolowanej naprawy i 4-17% dla wymiany zastawki, z wyższym ryzykiem u pacjentów starszych. Nawrót niedomykalności po naprawie jest istotnym czynnikiem pogarszającym rokowanie, a jego ryzyko zwiększają m.in. duży wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDD), migotanie przedsionków oraz brak plastyki pierścieniowej.

Niedomykalność zastawki mitralnej – Rokowanie (przewidywanie wyniku leczenia)

Czynniki prognostyczne przed leczeniem
Rokowanie po chirurgicznej naprawie zastawki mitralnej
Rokowanie po przezskórnej naprawie zastawki mitralnej
Przewidywanie wyniku leczenia za pomocą zaawansowanych metod
Znaczenie wczesnej interwencji
Wpływ pozostałej niedomykalności po zabiegu
Znaczenie jakości ośrodka leczącego
Kolejne rozdziały

Niedomykalność zastawki mitralnej – Rokowanie (przewidywanie wyniku leczenia)

Niedomykalność zastawki mitralnej (NZM) jest najczęstszą wadą zastawkową serca, a przewidywanie wyników leczenia u pacjentów cierpiących na tę chorobę pozostaje wyzwaniem klinicznym. Rokowanie w niedomykalności zastawki mitralnej zależy od wielu czynników, które wpływają na przebieg choroby i skuteczność zastosowanego leczenia.¹²

Czynniki prognostyczne przed leczeniem

Ciężka wtórna niedomykalność mitralna wiąże się z niekorzystnym rokowaniem – u jednego na pięciu pacjentów dochodzi do zgonu w ciągu 12 miesięcy od diagnozy.³ Długoterminowe wyniki są również niepokojące – śmiertelność w przypadku nieleczonej ciężkiej zdegenerowanej niedomykalności mitralnej waha się od 50-73% w ciągu 5 lat, nawet u pacjentów z zachowaną funkcją lewej komory śmiertelność sięga 27-45%.⁴

Kluczowe czynniki prognostyczne przed leczeniem obejmują:

Wielkość lewego przedsionka – zwiększony wymiar lewego przedsionka odzwierciedla „historię” (nasilenie i czas trwania) niedomykalności mitralnej i jest istotnym predyktorem śmiertelności pooperacyjnej⁵⁶
Funkcja skurczowa lewej komory – frakcja wyrzutowa poniżej 60% znacząco pogarsza długoterminowe wyniki po operacji zastawki mitralnej⁷
Wymiar końcowoskurczowy lewej komory (LVESD) – wartość ≥40 mm jest niezależnym predyktorem zwiększonej śmiertelności całkowitej (współczynnik ryzyka [HR] 1,95) i sercowej (HR 3,09); ryzyko wzrasta liniowo z każdym zwiększeniem LVESD o 1 mm (HR 1,15)⁸
Nasilenie objawów – wyniki po operacji są znacznie lepsze, gdy pacjenci są operowani przed rozwinięciem ciężkich objawów (klasa NYHA III i IV)⁷
Obecność nadciśnienia płucnego – rozwój nadciśnienia płucnego jest niekorzystnym wskaźnikiem prognostycznym⁷
Migotanie przedsionków – pojawienie się migotania przedsionków również wiąże się z gorszym rokowaniem⁷⁴
Efektywne pole ujścia fali zwrotnej (EROA) – pięcioletnia śmiertelność sercowa wynosi prawie 40%, a częstość zdarzeń sercowych przekracza 60% u bezobjawowych pacjentów z ciężką niedomykalnością mitralną określoną na podstawie EROA⁷

Rokowanie po chirurgicznej naprawie zastawki mitralnej

Pacjenci poddawani naprawie zastawki mitralnej z powodu niedomykalności mitralnej w doświadczonych ośrodkach medycznych ogólnie mają dobre wyniki.¹ Jednak nawrót niedomykalności mitralnej po naprawie może mieć istotny wpływ na rokowanie:

Nawrót niedomykalności mitralnej po operacji naprawczej wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i niekorzystną przebudową lewej komory⁴
Niezależne czynniki ryzyka nawrotu niedomykalności po naprawie obejmują: naprawę wykonaną przed 2000 rokiem, przedoperacyjne migotanie przedsionków, duży wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDD), wypadanie izolowanego płatka przedniego lub wielu segmentów oraz brak plastyki pierścieniowej⁴
LVEDD i naprawa bez implantacji sztucznych nici ścięgnistych wydają się być predyktorami progresji niedomykalności mitralnej⁴

Śmiertelność operacyjna przy zabiegach na zastawce mitralnej wynosi około 2% dla izolowanej naprawy zastawki mitralnej oraz 4-17% dla wymiany zastawki mitralnej (wyższa u pacjentów starszych).⁸

Rokowanie po przezskórnej naprawie zastawki mitralnej

Przezskórna naprawa zastawki mitralnej (PMVR) stała się ważną opcją leczenia, szczególnie u pacjentów z wtórną niedomykalnością mitralną (FMR). Badanie COAPT wykazało korzyści z przezcewnikowej naprawy metodą brzeg-do-brzegu (m-TEER) u wybranych pacjentów:³

Zmniejszenie hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu 24 miesięcy z 67,9% (przy samej optymalnej farmakoterapii) do 35,8% u pacjentów leczonych m-TEER³
Zmniejszenie śmiertelności całkowitej w ciągu 24 miesięcy z 46,1% do 29,1% u pacjentów leczonych m-TEER³
Wyniki te pozostają trwałe podczas 3-letniej i 5-letniej obserwacji z liczbą pacjentów wymagających leczenia (NNT) wynoszącą 3,1 dla hospitalizacji z powodu niewydolności serca i 5,9 dla zgonu³

Jednak nawrót niedomykalności mitralnej po PMVR jest istotnym problemem:⁶

Po początkowo udanej PMVR, u około 11,4% pacjentów obserwuje się nawrót niedomykalności mitralnej stopnia 3+ lub gorszego po roku⁹
Nawrót niedomykalności mitralnej wiąże się z wyższym odsetkiem ponownych hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu 12 miesięcy obserwacji (52,0% vs. 30,3%) i mniejszą poprawą w klasie czynnościowej NYHA⁶
Parametry związane z zaawansowaną niewydolnością serca na początku, takie jak sferyczna lewa komora i powiększenie lewego przedsionka, mogą mieć wpływ na długoterminowe wyniki po PMVR⁹

Przewidywanie wyniku leczenia za pomocą zaawansowanych metod

W nowoczesnej praktyce klinicznej coraz większą rolę odgrywają zaawansowane metody przewidywania wyników leczenia niedomykalności mitralnej:

Metody uczenia maszynowego (ML) – wykazano, że algorytm XGboost może przewidywać niepowodzenie naprawy zastawki mitralnej po 3 latach z dobrą dyskryminacją i znacznie wyższą dodatnią wartością predykcyjną niż regresja logistyczna¹⁰
Echokardiografia obciążeniowa – może przewidywać nadciśnienie płucne wysiłkowe u bezobjawowych pacjentów z zwyrodnieniową niedomykalnością mitralną⁸
Dwuwymiarowa echokardiografia (2DE) – ocena wielkości lewego przedsionka i funkcji lewej komory dostarcza informacji prognostycznych, które są znacznie większe niż te uzyskane wyłącznie z parametrów klinicznych i laboratoryjnych; dodanie zmiennych z cewnikowania nie zwiększa wartości prognostycznej danych klinicznych i 2DE⁵

Badania wskazują również, że w przypadku leczenia przezskórnego za pomocą MitraClip, parametry echokardiograficzne, w tym stosunek EROA/LVEDV, nie mają niezależnej wartości prognostycznej. Niezależnymi predyktorami zdarzeń klinicznych są: EuroSCORE II ≥8%, klasa NYHA i resztkowa niedomykalność mitralna ≤1+ po 30 dniach.¹¹

Znaczenie wczesnej interwencji

Istnieje coraz więcej dowodów na znaczenie wczesnej interwencji w przypadku niedomykalności mitralnej:

Pacjenci, którzy nadal mają objawy z co najmniej umiarkowaną-ciężką niedomykalnością mitralną pomimo optymalnej farmakoterapii, leczenia migotania przedsionków (jeśli wskazane) i terapii resynchronizacyjnej (jeśli wskazana), powinni być niezwłocznie skierowani do Zespołu Sercowego (Heart Team) w celu omówienia możliwości interwencji zastawkowej¹²
Wyniki badania Tribouilloy i wsp. sugerują, że operacja przed osiągnięciem przez LVESD wartości 40 mm najlepiej zachowa przeżycie⁸
Przeżycie bez zdarzeń u pacjentów z bezobjawową ciężką niedomykalnością mitralną wynosi 92%, 78% i 55% odpowiednio po 2, 4 i 8 latach – wskazania do operacji są więc osiągane stale¹³

Dokładna identyfikacja pacjentów z wysokim ryzykiem wczesnego i długoterminowego niepowodzenia naprawy zastawki mitralnej jest ważna dla prawidłowego planowania chirurgicznego i informowania pacjentów o ich krótko- i długoterminowym rokowaniu.²

Wpływ pozostałej niedomykalności po zabiegu

Stopień pozostałej niedomykalności mitralnej po interwencji ma istotny wpływ na rokowanie:

Resztkowa niedomykalność mitralna ≤1+ po 30 dniach i klasa NYHA były związane z dwukrotnie zwiększonym ryzykiem złożonego punktu końcowego w ciągu dwóch lat¹¹
Wyniki leczenia za pomocą MitraClip mają główny związek z wynikami klinicznymi, przewyższając rolę samego EROA¹¹
Pacjenci z dużym EROA wydają się mniej skłonni do otrzymania optymalnej korekcji wtórnej niedomykalności mitralnej¹¹

W procesie selekcji pacjentów do przezskórnej naprawy zastawki mitralnej metodą brzeg-do-brzegu, parametry echokardiograficzne wydają się nie mieć wpływu na długoterminowe wyniki. Należy jednak zachować ostrożność w przypadku zbyt dużego efektywnego pola ujścia fali zwrotnej, które może być związane z nieoptymalną korekcją.¹¹

Znaczenie jakości ośrodka leczącego

Doświadczenie ośrodka wykonującego zabieg naprawy zastawki mitralnej ma istotny wpływ na wyniki leczenia:

Doskonałe ośrodki chirurgiczne zapewniają doskonałe wyniki i wysokie wskaźniki skutecznej naprawy zastawki mitralnej z niską śmiertelnością okołooperacyjną¹³
Zdolność przewidywania niepowodzenia zabiegu w krótkim i długim okresie może przełożyć się na lepszą selekcję kandydatów i może skutkować lepszym informowaniem pacjentów o ich rokowaniu²

Ostatnie wyniki badań wskazują na możliwość rozszerzenia wskazań i selekcji przypadków poddawanych naprawie zastawki mitralnej, jednak kluczowy dla sukcesu pozostaje dobór odpowiedniego ośrodka z doświadczeniem w tego typu zabiegach.²

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Mitral valve regurgitation – Diagnosis and treatment – Mayo Clinic
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mitral-valve-regurgitation/diagnosis-treatment/drc-20350183
How well a person does after being diagnosed with mitral valve regurgitation varies. This is called the outlook, also called prognosis. The outlook for mitral valve regurgitation depends on: […] The stage of heart valve disease depends on many things, including symptoms, disease severity, the structure of the valve or valves, and blood flow through the heart and lungs. […] People who have mitral valve repair for mitral regurgitation at an experienced medical center generally have good outcomes.
#2 Machine Learning Prediction Models for Mitral Valve Repairability and Mitral Regurgitation Recurrence in Patients Undergoing Surgical Mitral Valve Repair
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8469985/
Mitral valve regurgitation (MR) is the most common valvular heart disease and current variables associated with MR recurrence are still controversial. […] The ability of predicting surgical or post-surgical MV repair failure may translate into a better selection of candidates and may result in better information to patients about their short- and long-term prognosis. […] However, echocardiographic and surgical variables associated with MR recurrence are still controversial, suggesting that the underlying causes for MR recurrence need to be better understood. […] Our results support the possibility of expanding indications and selection of cases undergoing MV repair. […] Accurate identification of patients at high risk of short- and long-term MV repair failure is important for correct surgical planning.
#3 Management of secondary mitral regurgitation: from drugs to devices | Heart
https://heart.bmj.com/content/110/17/1099
Severe secondary mitral regurgitation carries a poor prognosis with one in five patients dying within 12 months of diagnosis. […] The long-term prognosis of patients with moderate or severe sMR and HFrEF who do not improve over 612 months of treatment with optimal medical therapy alone is poor. […] For this reason, it is crucial that patients who do not fully respond to medical therapy are referred early for consideration of other therapies including mitral valve intervention. […] The COAPT trial demonstrated a benefit of m-TEER in selected patients, with a reduction in HFH over 24 months from 67.9% (GDMT alone) to 35.8% in patients treated with m-TEER. […] There was also a reduction in all-cause death observed over 24 months from 46.1% to 29.1% in patients treated with m-TEER. […] These results appear to be durable over 3-year and 5-year follow-up with a number needed to treat of 3.1 and 5.9 for HFH and death, respectively.
#4 Mitral Regurgitation: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/155618-overview
There appears to be an association between recurrent mitral regurgitation (MR) after mitral valve (MV) repair in patients with degenerative MR and increased mortality and adverse LV remodeling. Independent risk factors for recurrent MR after mitral valve repair include MV repair performed before 2000, preoperative atrial fibrillation, high LV end-diastolic dimension (LVEDD), prolapse of the isolated anterior leaflet or multiple segments, and absence of ring annuloplasty. LVEDD and repair without artificial chordae implantation appear to be predictors of MR progression. […] Outcomes for asymptomatic chronic severe degenerative MR are as follows: Mortality ranges from 50-73% at 5 years. Mortality in patients with preserved LV function ranges from 27-45%. Sudden death may be as common as 1-8% per year in patients with a flail leaflet.
#5 Prediction of outcome after mitral valve replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance of left atrial size – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2060099/
The ability to predict outcome after mitral valve replacement remains limited in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. […] We conclude that 1) measures of both left ventricular systolic function and left atrial size are equally important in predicting postoperative cardiac-related mortality in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation undergoing mitral valve replacement; 2) left atrial size may be important because it reflects the „history” (severity and duration) of mitral regurgitation; 3) 2DE assessment of left atrial size and left ventricular function provides prognostic information that is significantly greater than that obtained from clinical and laboratory parameters alone; the addition of catheterization variables does not increase the prognostic value of the clinical and 2DE data.
#6
https://link.springer.com/article/10.1007/s00380-021-01828-9
We aimed to identify predictors of mitral regurgitation recurrence (MR) after percutaneous mitral valve repair (PMVR) in patients with functional mitral regurgitation (FMR). […] Recurrence of MR was associated with a higher rate of heart failure rehospitalization during the 12 months follow-up (52.0% vs. 30.3%; p=0.029), and less improvement in New York Heart Association (NYHA) functional class [68% vs. 19% of the patients presenting with NYHA functional class III or IV one year after PMVR when compared to patients without recurrence (p=0.001)]. […] In patients with FMR, baseline parameters of advanced heart failure such as spherical ventricle, tenting height and a large left atrium might indicate risk of recurrent MR one year after PMVR. […] Clinically relevant functional mitral regurgitation (FMR) is observed in up to 56% of the patients with heart failure and is associated with a poor prognosis.
#7 How to manage mitral valve regurgitation
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-6/How-to-manage-mitral-valve-regurgitation
The optimal management of mitral regurgitation may be challenging. […] Long-term outcome after mitral valve surgery is significantly impaired if the preoperative ejection fraction is below 60%. […] The outcome after surgery is significantly better when patients are operated on before they develop severe symptoms (NYHA classes III and IV). […] Development of pulmonary hypertension and of atrial fibrillation are unfavorable prognostic indicators. […] A recent study based on quantification of MR by effective regurgitant orifice area (EROA) measurement reported a five-year cardiac mortality of almost 40% and a cardiac event-rate of more than 60% for asymptomatic severe MR and suggested that EROA predicts the outcome in these patients and that these patients should be promptly considered for surgery.
#8 Mitral Regurgitation: Practice Essentials, Background, Pathophysiology
https://emedicine.medscape.com/article/155618-overview
In a study of patients with low ejection fraction (EF) (regardless of ischemic or nonischemic etiology), the presence of functional MR is associated with a 2-fold greater risk of all-cause mortality and hospitalization at 1-5 years. […] Mitral valve surgery operative mortality includes the following: Isolated mitral valve repair surgery carries a 2% mortality. Mitral valve replacement surgery: 4% mortality for patients younger than 50 years; 17% mortality for patients older than 80 years. […] Tribouilloy et al found that, in patients with organic MR due to flail leaflets, left ventricular end-systolic diameter (LVESD) is independently associated with increased mortality. Analysis of results in 739 patients showed that LVESD 40 mm independently predicted overall mortality (hazard ratio [HR] 1.95; 95% confidence interval [CI], 1.01-3.83) and cardiac mortality (HR 3.09; 95% CI, 1.35-7.09) under conservative management. Mortality risk increased linearly with LVESD 40 mm (HR 1.15; 95% CI, 1.04-1.27 per 1-mm increment). Tribouilloy et al conclude that these findings support prompt surgical rescue in patients with LVESD 40 mm but also suggest that operating on patients before LVESD reaches 40 mm will best preserve survival. […] Magne et al found that exercise pulmonary hypertension can be predicted using resting comprehensive echocardiography in asymptomatic patients with degenerative MR.
#9
https://link.springer.com/article/10.1007/s00380-021-01828-9
However, recurrence of MR over the long term has also been observed and is associated with a poor outcome. […] After initial successful PMVR, we observed that 11.4% of the patients had recurrent MR grade 3+ or worse after one year. […] Parameters associated with advanced heart failure at baseline such as a spherical left ventricle and left atrium enlargement may have an impact on long-term results after PMVR.
#10 Machine Learning Prediction Models for Mitral Valve Repairability and Mitral Regurgitation Recurrence in Patients Undergoing Surgical Mitral Valve Repair
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8469985/
Our findings demonstrated that a ML approach based on an XGboost algorithm can predict MV repair failure at 3Y with good discrimination and significant higher PPV than LR, whereas predicting early surgical outcomes of MV repair procedures is more challenging and further research is needed. […] This study demonstrated that ML methods were able to predict MV repair success in MVP patients (intra-operative or early MV repair failure with AUC 0.75 and three years moderate/severe recurrent MR with AUC 0.92), thus representing an attractive tool, holding promises for integration into clinical workflow and forming a solid basis for further technical investigation and clinical studies.
#11 Impact of disproportionate secondary mitral regurgitation in patients undergoing edge-to-edge percutaneous mitral valve repair | EuroIntervention
https://eurointervention.pcronline.com/article/impact-of-disproportionate-secondary-mitral-regurgitation-in-patients-undergoing-edge-to-edge-percutaneous-mitral-valve-repair
Echocardiographic parameters, including the EROA/LVEDV ratio, do not have independent prognostic value in patients undergoing MitraClip implantation. […] The only independent predictors of clinical events were EuroSCORE II 8%, NYHA class and residual MR 1+ at 30 days. […] The presence of disproportionate SMR at baseline did not predict better long-term outcomes. […] Residual MR 1+ at 30 days and NYHA class were associated with a twofold increased risk of the two-year composite endpoint. […] The results of MitraClip treatment had a major relation with clinical outcomes, outweighing the role of EROA alone. […] Patients with large EROA seem less likely to receive an optimal SMR correction. […] In the patient selection for percutaneous edge-to-edge mitral valve repair, echocardiographic parameters seem not to impact on long-term outcomes. […] Attention should be paid in the presence of too large an effective regurgitant orifice area that may be associated with non-optimal correction.
#12 Management of secondary mitral regurgitation: from drugs to devices | Heart
https://heart.bmj.com/content/110/17/1099
Patients who continue to be symptomatic with at least moderate-severe mitral regurgitation despite GDMT, management of atrial fibrillation (if indicated) and cardiac resynchronisation device therapy (if indicated) should be referred without delay to the Heart Team for discussion about suitability for mitral valve intervention.
#13 How to manage mitral valve regurgitation
https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-6/How-to-manage-mitral-valve-regurgitation
Event free-survival of such patients is 92%, 78% and 55% after 2, 4, and 8 years respectively: indications for surgery are thus reached continuously. […] Excellent surgical centers provide excellent results and high rates of successful mitral valve repair with a low perioperative mortality. […] The quality of mitral regurgitation management may be improved.