Właściwości farmakodynamiczne
Tropikamid

Właściwości farmakodynamiczne tropikamidu – wprowadzenie

Tropikamid jest substancją czynną o działaniu parasympatykolitycznym, należącą do grupy farmakoterapeutycznej środków rozszerzających źrenice i porażających akomodację (kod ATC: S01FA06 dla preparatów zawierających sam tropikamid oraz S01FA56 dla połączeń zawierających tropikamid). Substancja ta stanowi składnik preparatów stosowanych w okulistyce zarówno do podania kroplowego (Tropicamidum WZF), jak i do wstrzykiwań dokomorowych (Mydrane).¹²

Mechanizm działania tropikamidu

Tropikamid jest środkiem parasympatykolitycznym, którego mechanizm działania polega na konkurencyjnym antagonizmie w stosunku do acetylocholiny. Działanie farmakologiczne substancji opiera się na wiązaniu się do receptorów muskarynowych M4 oraz ich blokowaniu, co powoduje brak odpowiedzi na stymulację cholinergiczną mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia ciała rzęskowego.³⁴

W wyniku tego mechanizmu tropikamid wywołuje dwa główne efekty farmakodynamiczne:

• rozszerzenie źrenicy (mydriaza) – poprzez porażenie mięśnia zwieracza źrenicy
• porażenie akomodacji (cykloplegia) – poprzez porażenie mięśnia rzęskowego

⁵⁶

Porównanie działania tropikamidu z innymi lekami parasympatykolitycznymi

Tropikamid wykazuje działanie parasympatykolityczne podobne do atropiny, jednakże charakteryzuje się istotnie odmiennym profilem farmakodynamicznym. W porównaniu do atropiny, tropikamid działa szybciej, ale jednocześnie czas jego działania jest znacznie krótszy. Ta cecha czyni go wartościowym środkiem do zastosowań diagnostycznych i chirurgicznych w okulistyce, gdzie pożądane jest szybkie, ale stosunkowo krótkotrwałe rozszerzenie źrenicy.⁷⁸

Zależność efektów farmakodynamicznych od stężenia tropikamidu

Efekty farmakodynamiczne tropikamidu są zależne od zastosowanego stężenia. W stężeniu 0,5% (5 mg/ml) tropikamid powoduje głównie rozszerzenie źrenicy z mniejszym wpływem na porażenie akomodacji. Natomiast w wyższym stężeniu 1% (10 mg/ml) substancja wywołuje nie tylko silne rozszerzenie źrenicy, ale również znaczące porażenie akomodacji oka.⁹¹⁰

Działanie synergistyczne tropikamidu z innymi substancjami rozszerzającymi źrenice

Chociaż tropikamid stosowany w monoterapii skutecznie powoduje rozszerzenie źrenicy i porażenie akomodacji, szczególnie interesujące jest jego synergistyczne działanie z substancjami sympatykomimetycznymi. Połączenie tropikamidu z fenylefryną (alfa-sympatykomimetyk) prowadzi do dodatkowego rozszerzenia źrenicy, co jest klinicznie istotne podczas procedur chirurgicznych wymagających maksymalnego rozszerzenia źrenicy, takich jak operacje usunięcia zaćmy.¹¹

Ten efekt synergistyczny wykorzystano w preparacie Mydrane, który zawiera połączenie tropikamidu (0,2 mg/ml) z fenylefryną (3,1 mg/ml) oraz lidokainą (10 mg/ml). Fenylefryna, jako substancja sympatykomimetyczna o działaniu bezpośrednim, stymuluje receptory alfa-adrenergiczne rozwieracza źrenicy, powodując jego skurcz i w konsekwencji rozszerzenie źrenicy, przy minimalnym wpływie na akomodację. Dzięki temu mechanizmowi fenylefryna uzupełnia działanie tropikamidu na rozszerzenie źrenicy.¹²

Profil działania rozszerzającego źrenice preparatu Mydrane

Badania kliniczne wykazały, że preparat Mydrane, zawierający tropikamid w połączeniu z fenylefryną i lidokainą, charakteryzuje się bardzo szybkim początkiem działania rozszerzającego źrenice. W badaniach klinicznych II fazy zaobserwowano średnio rozszerzenie źrenicy na poziomie 95% już w ciągu 30 sekund po pojedynczym wstrzyknięciu dokomorowym 200 μl preparatu, przed podaniem wiskoelastyku.¹³

Efekt rozszerzenia źrenicy przy zastosowaniu preparatu Mydrane charakteryzuje się nie tylko szybkim początkiem, ale również stabilnością w czasie trwania procedury chirurgicznej. Utrzymanie odpowiedniego rozszerzenia źrenicy przez cały czas trwania zabiegu chirurgicznego, szczególnie operacji usunięcia zaćmy, ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa i powodzenia procedury.¹⁴

Szczegółowe parametry rozszerzenia źrenicy

W badaniach klinicznych dokładnie zmierzono parametry rozszerzenia źrenicy po zastosowaniu preparatu Mydrane. Poniższa tabela przedstawia wyniki pomiarów wielkości źrenicy u pacjentów, którym podano pojedyncze wstrzyknięcie dokomorowe 200 μl Mydrane:

¹⁵

W badaniu III fazy, po wykonaniu pojedynczego wstrzyknięcia 200 μl Mydrane i wstrzyknięciu wiskoelastyku (tuż przed kapsuloreksją), szerokość źrenicy wynosiła co najmniej 7 mm u 86,7% pacjentów. Tak znaczne rozszerzenie źrenicy zapewnia chirurgowi optymalną widoczność podczas kluczowych etapów operacji zaćmy.¹⁶

Czas działania tropikamidu w rozszerzeniu źrenicy

Po zastosowaniu tropikamidu, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi substancjami w preparacie Mydrane, powrót do normalnej szerokości źrenicy następuje po około 5-7 godzinach. Jest to istotna informacja kliniczna, pozwalająca przewidzieć czas trwania efektu farmakodynamicznego i zaplanować odpowiednio postępowanie pooperacyjne.¹⁷

Skuteczność kliniczna

Skuteczność kliniczna tropikamidu została dobrze udokumentowana w badaniach klinicznych, zarówno dla preparatów zawierających sam tropikamid, jak i dla preparatu Mydrane zawierającego tropikamid w połączeniu z fenylefryną i lidokainą.

Badania kliniczne preparatu Mydrane

Działanie rozszerzające źrenice i znieczulające preparatu Mydrane zostało ocenione w porównaniu do standardowego podawania kropli (fenylefryna i tropikamid) u 555 pacjentów ze źrenicami o szerokości ≥7 mm, u których wykonano operację usunięcia zaćmy po zastosowaniu miejscowego środka rozszerzającego źrenice, w wieloośrodkowym, randomizowanym, otwartym badaniu III fazy. Krople do oczu zawierające 1% tetrakainę podano na 5 minut i na 1 minutę przed rozpoczęciem operacji u obydwu grup.¹⁸

Porównanie skuteczności preparatu Mydrane z leczeniem standardowym

Preparat Mydrane wykazał podobną skuteczność jak leczenie referencyjne (krople do oczu z 0,5% tropikamidu i krople do oczu z 10% fenylefryny, podawanie jednej kropli każdego produktu 3 razy przed operacją) dla głównych i równorzędnych głównych kryteriów skuteczności w zmodyfikowanej populacji ITT. Główne kryterium skuteczności definiowano jako możliwość wykonania kapsuloreksji bez zastosowania jakiegokolwiek dodatkowego środka rozszerzającego źrenice, natomiast główne równorzędne kryterium skuteczności obejmowało dodatkowo wymóg, aby szerokość źrenicy tuż przed kapsuloreksją wynosiła ≥ 5,5 mm.¹⁹

²⁰

Efekty dodatkowych wstrzyknięć

W trakcie badania III fazy w grupie otrzymującej Mydrane (N=268) u 197 pacjentów wykonano pojedyncze wstrzyknięcie dokomorowe 200 μl, a u 71 pacjentów dodatkowe wstrzyknięcie dokomorowe o objętości 100 μl. Dodatkowe wstrzyknięcie nie wykazało istotnego dodatkowego wpływu na rozszerzenie źrenicy, natomiast zaobserwowano zwiększoną utratę komórek śródbłonka w tej grupie, co wskazuje na potencjalne zwiększone ryzyko przy stosowaniu wyższych dawek.²¹

Wpływ na komfort pacjenta

Ważnym aspektem oceny skuteczności klinicznej tropikamidu w preparacie Mydrane jest jego wpływ na komfort pacjenta podczas zabiegu. W badaniach klinicznych wykazano, że przed wszczepieniem implantu wewnątrzgałkowego komfort pacjentów był statystycznie istotnie lepszy przy zastosowaniu Mydrane w porównaniu do standardowej terapii kroplami (p=0,034). Nie obserwowano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy grupami na innych etapach zabiegu chirurgicznego (przed wstrzyknięciem wiskoelastyku, kapsuloreksją i wstrzyknięciem cefuroksymu).²²