Działania niepożądane
Kotrimoksazol

Działania niepożądane kotrimoksazolu

Kotrimoksazol, jako połączenie trimetoprimu i sulfonamidu (sulfametoksazolu), charakteryzuje się profilem działań niepożądanych odpowiadającym obu składowym substancjom. Działania niepożądane obserwowane w trakcie stosowania preparatu Trimesolphar wynikają z doświadczeń związanych z wieloletnim stosowaniem tych leków w praktyce klinicznej.¹

Warto zauważyć, że dane dotyczące częstości występowania działań niepożądanych pochodzą zarówno z dużych badań klinicznych (w przypadku tych określonych jako występujące „bardzo często” do „rzadko”), jak i ze zgłoszeń po wprowadzeniu produktu do obrotu (w przypadku tych określonych jako „bardzo rzadko”). Częstość występowania działań niepożądanych może również różnić się w zależności od wskazania klinicznego.²

Klasyfikacja działań niepożądanych

Działania niepożądane kotrimoksazolu są klasyfikowane zgodnie z następującą częstością występowania:³

• bardzo często (≥1/10)
• często (≥1/100 do <1/10)
• niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100)
• rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000)
• bardzo rzadko (<1/10 000)
• nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

⁴

Szczegółowy profil działań niepożądanych

Zaburzenia krwi i układu chłonnego

Bardzo rzadko mogą wystąpić poważne zaburzenia hematologiczne, takie jak leukopenia, neutropenia, trombocytopenia, agranulocytoza, niedokrwistość megaloblastyczna, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, methemoglobinemia, eozynofilia, plamica. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, u których może wystąpić hemoliza związana z nadwrażliwością.⁵

Zaburzenia układu immunologicznego

W bardzo rzadkich przypadkach obserwowano ciężkie reakcje z nadwrażliwości, takie jak zespół choroby posurowiczej, reakcje anafilaktyczne, alergiczne zapalenie mięśnia sercowego, alergiczne zapalenie naczyń przypominające chorobę Schönleina-Henocha, guzkowate zapalenie okołotętnicze czy ogólnoustrojowy toczeń rumieniowaty.⁶

Ciężkie reakcje nadwrażliwości związane z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis jirovecii (PJP) mogą objawiać się pokrzywką, gorączką, neutropenią, trombocytopenią, wzrostem stężenia enzymów wątrobowych, hiperkaliemią, hiponatremią oraz rabdomiolizą.⁷

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Hiperkaliemia jest bardzo częstym działaniem niepożądanym kotrimoksazolu. Bardzo rzadko mogą również wystąpić hipoglikemia, hiponatremia, zmniejszenie apetytu oraz kwasica metaboliczna.⁸

Zaburzenia psychiczne i nerwowe

W sferze psychicznej bardzo rzadko mogą pojawić się depresja i omamy, a z nieznaną częstością – zaburzenia psychotyczne.⁹

W zakresie układu nerwowego często występują bóle głowy. Bardzo rzadko odnotowuje się aseptyczne zapalenie opon mózgowych, drgawki, zapalenie nerwów obwodowych, ataksję i zawroty głowy.¹⁰

Zaburzenia narządów zmysłów

W zakresie narządu wzroku bardzo rzadko może wystąpić zapalenie błony naczyniowej oka.¹¹

Bardzo rzadko mogą pojawić się zawroty głowy pochodzenia błędnikowego oraz szumy uszne.¹²

Zaburzenia układu oddechowego

Bardzo rzadko występujące objawy ze strony układu oddechowego, takie jak kaszel, duszność i nacieki w płucach, mogą stanowić wczesne sygnały nadwrażliwości układu oddechowego, która w wyjątkowych przypadkach może prowadzić do zgonu.^{13 14}

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Do często występujących działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego należą nudności i biegunka. Niezbyt często występują wymioty. Bardzo rzadko obserwuje się zapalenie języka, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie trzustki oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit.^{15 16}

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

Bardzo rzadko występuje żółtaczka cholestatyczna, martwica wątroby, zwiększenie stężenia aminotransferaz w surowicy oraz zwiększenie stężenia bilirubiny. Te zaburzenia wątrobowe mogą w skrajnych przypadkach doprowadzić do zgonu.^{17 18}

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej

Często występującym objawem skórnym jest wysypka. Bardzo rzadko mogą wystąpić poważne reakcje skórne, takie jak reakcja nadwrażliwości na światło, złuszczające się zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy, utrzymująca się wysypka polekowa, rumień wielopostaciowy oraz ciężkie skórne reakcje niepożądane (SCARSs): zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i toksyczna nekroliza naskórka [zespół Lyella] (TEN). Z nieznaną częstością może wystąpić ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa (zespół Sweeta).^{19 20}

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Bardzo rzadko mogą wystąpić bóle stawów i bóle mięśni.²¹

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Bardzo rzadko obserwuje się zaburzenia czynności nerek (czasami odnotowywane jako niewydolność nerek), zespół cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek i błony naczyniowej oka oraz nerkową kwasicę cewkową.²²

Szczególne grupy działań niepożądanych

Ciężkie reakcje nadwrażliwości

Szczególnie niebezpieczne są ciężkie reakcje nadwrażliwości, które mogą wystąpić u pacjentów leczonych z powodu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii (PJP). Reakcje te mogą mieć ciężki przebieg i powodować konieczność zaprzestania leczenia. Stwierdzano je u pacjentów z PJP po ponownym zastosowaniu kotrimoksazolu, czasami po przerwie trwającej kilka dni.²³

W przypadku reakcji nadwrażliwości związanych z leczeniem kotrimoksazolem, dożylne podanie difenhydraminy może pozwolić na kontynuację infuzji, gdy kotrimoksazol jest stosowany w leczeniu PJP.²⁴

Aseptyczne zapalenie opon mózgowych

Aseptyczne zapalenie opon mózgowych szybko przemija po odstawieniu produktu, lecz w wielu przypadkach może ponownie wystąpić po ekspozycji na kotrimoksazol lub sam trimetoprim.²⁵

Rabdomioliza

Rabdomiolizę notowano u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem HIV, otrzymujących kotrimoksazol zapobiegawczo lub w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii.²⁶

Tabela działań niepożądanych

Szczególne populacje ryzyka

Pacjenci z zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis jirovecii

Pacjenci leczeni kotrimoksazolem z powodu zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii (PJP) stanowią szczególną grupę ryzyka wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. U tych pacjentów mogą wystąpić bardzo rzadko: ciężkie reakcje nadwrażliwości, pokrzywka, gorączka, neutropenia, trombocytopenia, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, hiperkaliemia, hiponatremia, rabdomioliza.²⁷

Pacjenci zakażeni HIV

U pacjentów z dodatnim mianem HIV, otrzymujących kotrimoksazol zapobiegawczo lub w leczeniu PJP, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. Ponadto, ciężkie reakcje nadwrażliwości występują częściej w tej grupie pacjentów, szczególnie po ponownym zastosowaniu leku, nawet po krótkiej przerwie w leczeniu.²⁸

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej

Pacjenci z deficytem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) są szczególnie narażeni na wystąpienie hemolizy podczas leczenia kotrimoksazolem. U tych osób należy zachować szczególną ostrożność i monitorować parametry morfologii krwi.²⁹

Postępowanie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych

Monitorowanie pacjenta

W czasie leczenia kotrimoksazolem zaleca się regularne monitorowanie obrazu krwi, funkcji wątroby oraz nerek, szczególnie podczas długotrwałego stosowania lub u pacjentów z grupy ryzyka. Wczesne wykrycie nieprawidłowości może pozwolić na odpowiednio szybką interwencję terapeutyczną.³⁰

Postępowanie w reakcjach nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości, takich jak wysypka, gorączka, zaburzenia hematologiczne, wątrobowe czy oddechowe, należy natychmiast odstawić lek. W sytuacji konieczności kontynuacji leczenia kotrimoksazolem u pacjentów z PJP, przy łagodnych reakcjach nadwrażliwości można rozważyć dożylne podanie difenhydraminy.³¹

Zgłaszanie działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych, co umożliwia nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.³²