Interakcje
Kotrimoksazol

Interakcje substancji kotrimoksazol z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Kotrimoksazol, będący połączeniem sulfametoksazolu i trimetoprimu w stosunku 5:1, wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami. Złożony mechanizm działania tej substancji powoduje, że może ona wpływać na metabolizm i działanie wielu grup farmakologicznych, a także na wyniki badań laboratoryjnych. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis najważniejszych interakcji, które należy uwzględnić podczas terapii kotrimoksazolem.¹

Wpływ na badania laboratoryjne

Trimetoprim może wpływać na wyniki badań laboratoryjnych, w szczególności na oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy (osoczu krwi), wykonywane metodą z wykorzystaniem pikrynianu. W wyniku tej interakcji może dochodzić do zawyżenia wartości stężenia kreatyniny nawet o 10%. Dodatkowo obserwuje się zmniejszenie klirensu kreatyniny – wydzielanie w kanalikach nerkowych zmniejsza się z 23% do 9%, podczas gdy przesączanie kłębuszkowe pozostaje niezmienione.²

Trimetoprim może również wpływać na wyniki oznaczeń stopnia konkurencyjnego wiązania się metotreksatu z białkami osocza, gdy jako białka do badań używa się bakteryjnej reduktazy dihydrofoliowej z Lactobacillus casei. Warto zaznaczyć, że nie odnotowuje się tego wpływu, gdy metotreksat jest oznaczany za pomocą testu radioimmunologicznego.³

Interakcje z lekami przeciwwirusowymi

Jednoczesne stosowanie kotrimoksazolu z lekami przeciwwirusowymi może prowadzić do istotnych klinicznie interakcji:

• Zydowudyna – W niektórych przypadkach jednoczesne stosowanie kotrimoksazolu i zydowudyny może zwiększać ryzyko zaburzeń hematologicznych wywoływanych przez kotrimoksazol. Jeżeli konieczne jest jednoczesne leczenie tymi preparatami, zaleca się monitorowanie parametrów hematologicznych.⁴
• Lamiwudyna – Podawanie sulfametoksazolu z trimetoprimem w dawce 800 mg + 160 mg powoduje 40% zwiększenie ogólnego wpływu lamiwudyny na organizm, co wynika z obecności trimetoprimu. Warto podkreślić, że lamiwudyna nie wpływa na farmakokinetykę trimetoprimu ani sulfametoksazolu.⁵

Interakcje z lekami immunosupresyjnymi

Kotrimoksazol może wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w immunosupresji, co wymaga szczególnej uwagi w przypadku pacjentów po przeszczepach lub leczonych z powodu chorób autoimmunologicznych:

• Cyklosporyna – U pacjentów leczonych kotrimoksazolem i cyklosporyną podawaną po przeszczepach nerek obserwowano przemijające pogorszenie się czynności nerek.⁶
• Azatiopryna – Istnieją sprzeczne doniesienia kliniczne o interakcjach pomiędzy azatiopryną i trimetoprimem-sulfametoksazolem, których wynikiem mogą być ciężkie zaburzenia hematologiczne. Z tego względu zaleca się szczególną ostrożność przy łączeniu tych leków.⁷

Interakcje z innymi lekami przeciwzakaźnymi

Podczas terapii kotrimoksazolem należy zwrócić uwagę na możliwe interakcje z innymi lekami o działaniu przeciwzakaźnym:

• Ryfampicyna – Odnotowano, że podczas jednoczesnego stosowania kotrimoksazolu i ryfampicyny, po upływie tygodnia następowało skrócenie okresu półtrwania trimetoprimu. Uważa się jednak, że ta interakcja nie ma istotnego znaczenia klinicznego.⁸
• Pirymetamina – U pacjentów leczonych kotrimoksazolem i przyjmujących pirymetaminę w zapobieganiu malarii w dawkach większych niż 25 mg na tydzień, odnotowano przypadki wystąpienia niedokrwistości megaloblastycznej. Z tego powodu nie zaleca się stosowania tego typu leczenia skojarzonego.⁹

Interakcje z lekami wpływającymi na układ krzepnięcia

Warfaryna – Kotrimoksazol może nasilać przeciwzakrzepowe działanie warfaryny poprzez stereoselektywne hamowanie jej metabolizmu. Wykazano, że sulfametoksazol może wypierać warfarynę z miejsc wiązania z albuminami osocza in vitro. Podczas leczenia kotrimoksazolem u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe zaleca się ścisłą kontrolę parametrów krzepliwości.¹⁰

Interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi

Fenytoina – Sulfametoksazol i trimetoprim wydłużają okres półtrwania fenytoiny i nasilają jej działanie. W przypadku jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się ścisłą obserwację stanu pacjenta oraz regularne oznaczanie stężenia fenytoiny w surowicy, aby zapobiec toksyczności wynikającej z przedawkowania leku przeciwpadaczkowego.¹¹

Interakcje z glikozydami nasercowymi

Digoksyna – U pacjentów w podeszłym wieku przyjmujących jednocześnie trimetoprim i digoksynę może nastąpić zwiększenie stężenia digoksyny w surowicy. Wymaga to szczególnej uwagi ze względu na wąski indeks terapeutyczny digoksyny i możliwość wystąpienia objawów toksyczności.¹²

Interakcje z lekami hipoglikemizującymi

Kotrimoksazol może wchodzić w interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu cukrzycy:

• Pochodne sulfonylomocznika – Interakcje z lekami przeciwcukrzycowymi pochodnymi sulfonylomocznika występują rzadko, jednak odnotowywano nasilenie działania hipoglikemizującego tych leków, co może prowadzić do nadmiernego obniżenia poziomu glukozy we krwi.¹³
• Repaglinid – Trimetoprim może zwiększać ekspozycję na repaglinid, co może powodować hipoglikemię. Z tego względu konieczne jest dokładne monitorowanie poziomu glukozy we krwi podczas jednoczesnego stosowania tych leków.¹⁴

Interakcje z lekami moczopędnymi

Tiazydy – Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku kotrimoksazolu jednocześnie z niektórymi lekami moczopędnymi, zwłaszcza tiazydami, zwiększa ryzyko wystąpienia trombocytopenii z plamicą lub bez. Należy zachować szczególną ostrożność w tych przypadkach i regularnie monitorować morfologię krwi.¹⁵

Interakcje z lekami wpływającymi na stężenie potasu

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących jakiekolwiek inne leki, które mogą wywołać hiperkaliemię. Do tej grupy należą:

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
• Blokery receptora angiotensynowego
• Diuretyki oszczędzające potas, takie jak spironolakton

Jednoczesne stosowanie trimetoprimu-sulfametoksazolu (kotrimoksazolu) z powyższymi lekami może powodować klinicznie istotną hiperkaliemię, która może być niebezpieczna, szczególnie u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek.¹⁶

Interakcje z antagonistami kwasu foliowego

Metotreksat – Kotrimoksazol może zwiększać stężenie wolnej frakcji metotreksatu w osoczu. Jeśli leczenie kotrimoksazolem uznaje się za właściwe u pacjenta, który przyjmuje inny lek z grupy antagonistów kwasu foliowego, jak metotreksat, należy rozważyć podawanie kwasu foliowego, aby zapobiec wystąpieniu objawów niedoboru folianów.¹⁷

Kwas foliowy – Wykazano, że suplementacja kwasu foliowego może zaburzać skuteczność przeciwbakteryjną trimetoprimu-sulfametoksazolu. Efekt ten zaobserwowano podczas zapobiegania i leczenia zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jirovecii.¹⁸

Inne interakcje

Trimetoprim, będący składnikiem kotrimoksazolu, może wchodzić w interakcje z lekami, które tworzą kationy w fizjologicznym pH i są częściowo wydalane przez nerki w mechanizmie czynnego wydzielania (np. prokainamid, amantadyna). W takich przypadkach może nastąpić kompetycyjne hamowanie procesu wydalania, prowadzące do zwiększenia stężenia w osoczu jednego lub obu stosowanych leków.¹⁹

Interakcje z alkoholem

Kotrimoksazol zawiera w swoim składzie substancje pomocnicze, które mogą wchodzić w interakcje z alkoholem etylowym. Przykładowo, preparat Trimesolphar zawiera etanol 96% (alkohol) w ilości 500 mg na ampułkę 5 ml. Jednoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii kotrimoksazolem może potęgować działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zawroty głowy, senność czy zaburzenia koordynacji.²⁰

Dodatkowo, zarówno alkohol jak i kotrimoksazol mogą obciążać wątrobę, co zwiększa ryzyko hepatotoksyczności podczas jednoczesnego stosowania. Alkohol może także nasilać działanie mielosupresyjne kotrimoksazolu, prowadząc do zwiększonego ryzyka wystąpienia zaburzeń hematologicznych.

Ze względu na powyższe interakcje, zaleca się unikanie spożywania alkoholu podczas terapii kotrimoksazolem, szczególnie w przypadku pacjentów z chorobami wątroby, zaburzeniami hematologicznymi lub przyjmujących jednocześnie inne leki o potencjale hepatotoksycznym.

Tabela interakcji z kotrimoksazolem