Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Beklometazon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania beklometazonu

Beklometazon to wziewny kortykosteroid stosowany w leczeniu astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) oraz alergicznego nieżytu nosa. Jako substancja o silnym działaniu przeciwzapalnym, wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania beklometazonu, oparte na charakterystykach produktów leczniczych zawierających tę substancję czynną.¹

Choroby serca i układu krążenia

Beklometazon, szczególnie w połączeniu z formoterolem (produkt złożony), należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia, tachyarytmią (przyspieszone i/lub nieregularne bicie serca), samoistnym podzastawkowym zwężeniem aorty, przerostową kardiomiopatią ze zwężeniem drogi odpływu, ciężką chorobą serca (w tym ostry zawał mięśnia sercowego), chorobą niedokrwienną serca, zastoinową niewydolnością serca, zarostowymi chorobami naczyń, stwardnieniem tętnic, nadciśnieniem tętniczym i tętniakiem.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc, zarówno wrodzonym, jak i wywołanym lekami (QTc > 0,44 sekundy). Formoterol, będący składnikiem niektórych leków zawierających beklometazon, może powodować wydłużenie odstępu QTc.³

Zaburzenia endokrynologiczne

Należy zachować ostrożność podczas stosowania beklometazonu u pacjentów z tyreotoksykozą, cukrzycą, guzem chromochłonnym i nieleczoną hipokaliemią.⁴ Inhalacja formoterolu (składnik niektórych preparatów z beklometazonem) może spowodować zwiększenie stężenia glukozy we krwi, dlatego u pacjentów z cukrzycą należy ściśle kontrolować glikemię.⁵

Zaburzenia elektrolitowe

Leczenie beta2-agonistami (w tym formoterolem) może powodować potencjalnie ciężką hipokaliemię. Szczególną ostrożność należy zachować w leczeniu ciężkiej astmy, ponieważ ryzyko wystąpienia hipokaliemii może ulec zwiększeniu pod wpływem niedotlenienia. Hipokaliemia może także ulec zwiększeniu przez jednoczesne stosowanie innych leków, które mogą ją wywołać, takich jak pochodne ksantyny, steroidy i leki moczopędne. W przypadku niestabilnej astmy, gdy istnieje możliwość stosowania doraźnie wielu leków rozszerzających oskrzela, zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.⁶

Znieczulenie ogólne

Jeśli planowane jest znieczulenie za pomocą halogenowych środków znieczulających, należy upewnić się, że pacjent nie przyjmował produktów zawierających beklometazon i formoterol przez co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia, ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca.⁷

Zakażenia układu oddechowego

Należy zachować ostrożność podając beklometazon pacjentom z aktywną lub nieaktywną gruźlicą płuc oraz grzybiczymi i wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych.⁸ Jest to szczególnie istotne w przypadku preparatów donosowych, gdzie zakażenia nosa i zatok przynosowych powinny być odpowiednio leczone, choć nie stanowią szczególnego przeciwwskazania do stosowania beklometazonu.⁹

Kontrola astmy

Zaostrzenia i pogorszenie kontroli

Jeśli pacjent stwierdzi, że leczenie jest nieskuteczne, powinien zgłosić się do lekarza prowadzącego. Zwiększenie częstości stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela wskazuje na zaostrzenie choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny leczenia astmy. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy lub POChP może zagrażać życiu pacjenta, który powinien zostać poddany natychmiastowej kontroli lekarskiej.¹⁰

Należy rozważyć konieczność zwiększenia dawki kortykosteroidów, w postaci wziewnej lub doustnej, lub zastosowania antybiotykoterapii w przypadku podejrzenia infekcji. Nie należy rozpoczynać leczenia beklometazonem podczas zaostrzenia objawów choroby lub w przypadku znacznego pogorszenia się lub zaostrzenia astmy.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, z natychmiastowym nasileniem duszności i świszczącego oddechu po przyjęciu dawki. Należy wówczas natychmiast zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela. Należy natychmiast przerwać podawanie produktu zawierającego beklometazon, ocenić stan pacjenta oraz, w razie konieczności, zastosować leczenie alternatywne.¹²

Stosowanie produktów w astmie

Produktów zawierających beklometazon nie należy stosować jako leku pierwszego rzutu w leczeniu astmy. Należy doradzić pacjentom, by w leczeniu ostrych napadów astmy stosowali doraźnie szybko działający produkt leczniczy rozszerzający oskrzela, który powinni mieć zawsze przy sobie.¹³

Należy przypomnieć pacjentom o konieczności codziennego przyjmowania produktu zawierającego beklometazon, zgodnie z zaleceniami lekarza, nawet w okresie bez objawów choroby. Doraźne inhalacje lecznicze należy stosować w przypadku wystąpienia objawów astmy, lecz nie są one przeznaczone do regularnego stosowania zapobiegawczo, np. przed wysiłkiem fizycznym.¹⁴

Zmniejszanie dawki

Po opanowaniu objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu zawierającego beklometazon. Ważna jest regularna obserwacja pacjentów w okresie zmniejszania dawki. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.¹⁵

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Kortykosteroidy wziewne, w tym beklometazon, mogą spowodować wystąpienie działań ogólnoustrojowych, szczególnie jeśli są one stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku stosowania doustnych kortykosteroidów.¹⁶

Możliwe działania ogólnoustrojowe

Możliwe działania ogólnoustrojowe beklometazonu obejmują:

• Zespół Cushinga
• Wystąpienie cech typowych dla zespołu Cushinga
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zaćmę i jaskrę
• Rzadziej zespół zaburzeń psychicznych lub zmian w zachowaniu, w tym nadpobudliwość psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)¹⁷

Stosowanie komór inhalacyjnych

Dane farmakokinetyczne po podaniu pojedynczej dawki wskazują, że stosowanie produktu leczniczego zawierającego beklometazon z zastosowaniem komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu do stosowania standardowych inhalatorów nie powoduje zwiększenia całkowitego narażenia ogólnoustrojowego na formoterol i zmniejsza narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu 17-monopropionian, podczas gdy narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian w postaci niezmienionej, który dociera do krążenia z płuc, jest zwiększone. Jednakże, skoro całkowite narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian oraz jego aktywny metabolit nie zmienia się, stosowanie produktu leczniczego z powyższym spejserem nie powoduje zwiększenia ryzyka ogólnoustrojowych działań.¹⁸

Zahamowanie czynności nadnerczy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może spowodować zahamowanie czynności nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Dzieci w wieku poniżej 16 lat przyjmujące większe niż zalecane dawki beklometazonu dipropionianu mogą być szczególnie narażone na wystąpienie takiego działania.¹⁹

Ostry przełom nadnerczowy

Ostry przełom nadnerczowy może być potencjalnie spowodowany przez:

• Urazy
• Zabiegi chirurgiczne
• Infekcje
• Gwałtowne zmniejszenie dawkowania²⁰

Objawy są zazwyczaj nietypowe i mogą to być:

• Anoreksja
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Niedociśnienie
• Zaburzenie świadomości
• Hipoglikemia
• Napady drgawkowe²¹

W okresach stresu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów działających ogólnoustrojowo.²²

Zmiana leczenia steroidami ogólnoustrojowymi na beklometazon

Należy zachować ostrożność w przypadku zmiany leczenia na leczenie beklometazonem, zwłaszcza w sytuacji jakichkolwiek podejrzeń zaburzenia czynności nadnerczy związanych z wcześniejszym leczeniem steroidami ogólnoustrojowymi.²³

U pacjentów, u których leczenie kortykosteroidami doustnymi zmieniono na leczenie kortykosteroidami wziewnymi, ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy okres. Ryzyko to może również dotyczyć pacjentów, którzy w przeszłości wymagali doraźnego podawania dużych dawek kortykosteroidów lub byli długotrwale leczeni lub przyjmowali duże dawki wziewnych kortykosteroidów.²⁴

Możliwość wystąpienia zaburzeń czynności nadnerczy należy zawsze brać pod uwagę w przypadku nagłych sytuacji lub planowanych zabiegów wywołujących stres; należy wówczas rozważyć podanie odpowiednich kortykosteroidów. Przed przystąpieniem do planowanych zabiegów chirurgicznych może być konieczna konsultacja ze specjalistą, który oceni stopień zaburzeń czynności nadnerczy.²⁵

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁶

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, które dotyczą stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc. Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁷

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP²⁸

Kandydoza jamy ustnej i gardła

W celu zmniejszenia ryzyka kandydozy jamy ustnej i gardła, należy doradzić pacjentom dokładne płukanie jamy ustnej i gardła wodą oraz mycie zębów po inhalacji przepisanej dawki.²⁹

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.³⁰

Specjalne ostrzeżenia dotyczące dzieci i młodzieży

Zaleca się regularne kontrolowanie wzrostu dzieci długotrwale leczonych kortykosteroidami donosowymi. Jeśli wystąpi spowolnienie wzrostu, należy dokonać ponownej oceny leczenia i zmniejszyć dawkę kortykosteroidu donosowego, jeśli to możliwe, do najmniejszej dawki, po której objawy choroby pozostają opanowane. Dodatkowo, należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry.³¹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące środków pomocniczych

Produkty zawierające beklometazon mogą zawierać etanol (alkohol) w niewielkich ilościach. Na przykład, produkt Beclocomb zawiera 7 mg alkoholu w każdym rozpyleniu, co odpowiada mniej niż 174 mg piwa lub 58 mg wina. Mała ilość alkoholu w tym produkcie leczniczym nie będzie powodowała zauważalnych skutków.³²

W przypadku produktów donosowych, warto zauważyć, że mogą one zawierać chlorek benzalkoniowy, który może powodować podrażnienie lub obrzęk wewnątrz nosa, zwłaszcza jeżeli jest stosowany przez długi czas.³³

Produkty w formie proszku do inhalacji mogą zawierać laktozę. Laktoza zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą powodować reakcje alergiczne. Produkty takie nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴