Przeciwwskazania stosowania
Azot

Przeciwwskazania stosowania tlenku azotu. Kiedy i w jakich warunkach odradzić pacjentowi stosowanie tej substancji?

Tlenek azotu (NO) jako gaz medyczny stosowany w terapii oddechowej podlega istotnym ograniczeniom ze względu na swoje działanie farmakologiczne i możliwe niekorzystne interakcje u określonych grup pacjentów. Prawidłowa kwalifikacja pacjenta do terapii tlenkiem azotu wymaga dokładnej oceny stanu klinicznego oraz wykluczenia przeciwwskazań, które mogą prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych. Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące przeciwwskazania do stosowania tlenku azotu, które przedstawiono w charakterystykach produktów leczniczych NOXAP i VasoKINOX.^{1 2}

Przeciwwskazania związane z wrodzonymi wadami serca

Istotnym przeciwwskazaniem do stosowania tlenku azotu jest występowanie u pacjentów nieprawidłowych połączeń między krążeniem systemowym a płucnym. W przypadku produktu leczniczego NOXAP, przeciwwskazane jest stosowanie u noworodków z rozpoznanym przeciekiem prawo-lewym lub istotnym przeciekiem lewo-prawym.³ Podobnie VasoKINOX nie powinien być stosowany u noworodków zależnych od przecieku prawo-lewego lub ze „złośliwym” przeciekiem lewo-prawym związanym z obecnością przetrwałego przewodu tętniczego.⁴

Uzasadnienie tych przeciwwskazań wynika z faktu, że tlenek azotu powoduje selektywne rozszerzenie naczyń płucnych. W przypadku istnienia przecieków międzykomorowych lub międzyprzedsionkowych, rozszerzenie naczyń płucnych może prowadzić do zwiększenia przepływu krwi przez płuca i nasilenia przecieku lewo-prawego, co z kolei może pogorszyć niewydolność krążenia. Z drugiej strony, w przypadku przecieku prawo-lewego, tlenek azotu może zwiększyć hipoksemię poprzez zmniejszenie oporu naczyń płucnych, co prowadzi do zwiększenia przepływu krwi przez niezwentylowane obszary płuc.^{5 6}

Przeciwwskazania związane z niedoborami enzymatycznymi

Stosowanie tlenku azotu jest przeciwwskazane u pacjentów z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami enzymów uczestniczących w metabolizmie hemu oraz utrzymaniu prawidłowej funkcji hemoglobiny. Dotyczy to w szczególności produktu NOXAP, który nie powinien być podawany pacjentom z:

• Wrodzonym lub nabytym niedoborem reduktazy methemoglobiny (MetHb)⁷
• Niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD)⁸

Przeciwwskazanie to ma kluczowe znaczenie kliniczne, ponieważ tlenek azotu może reagować z hemoglobiną, tworząc methemoglobinę, która nie może transportować tlenu. W warunkach prawidłowych, enzym reduktaza methemoglobiny przekształca methemoglobinę z powrotem do hemoglobiny, utrzymując stężenie methemoglobiny na niskim poziomie. U pacjentów z niedoborem tego enzymu, podawanie tlenku azotu może prowadzić do nadmiernego gromadzenia się methemoglobiny, co skutkuje niedotlenieniem tkanek mimo prawidłowego ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej.

Podobnie, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, który jest najczęstszą enzymopatią u ludzi, prowadzi do osłabionej ochrony erytrocytów przed stresem oksydacyjnym. W połączeniu z tlenkiem azotu, który może generować reaktywne formy tlenu, może to prowadzić do hemolizy (rozpadu czerwonych krwinek) i anemii.⁹

Przeciwwskazania związane z nadwrażliwością

Substancja czynna tlenek azotu, jak również substancje pomocnicze wchodzące w skład preparatów mogą wywoływać reakcje nadwrażliwości u niektórych pacjentów. Oba produkty lecznicze – NOXAP i VasoKINOX – posiadają przeciwwskazania dotyczące stosowania u osób z nadwrażliwością:

• NOXAP: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą¹⁰
• VasoKINOX: Nadwrażliwość na tlenek azotu lub na substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 (Charakterystyki Produktu Leczniczego)¹¹

Należy zaznaczyć, że w składzie obu preparatów poza tlenkiem azotu występuje również azot (N₂) jako gaz nośnikowy. W preparacie NOXAP tlenek azotu występuje w stężeniach 200 ppm mol/mol oraz 800 ppm mol/mol, a w VasoKINOX w stężeniach 450 ppm mol/mol oraz 800 ppm mol/mol.^{12 13}

Uwagi kliniczne dotyczące przeciwwskazań

W praktyce klinicznej, przed rozpoczęciem terapii tlenkiem azotu należy przeprowadzić dokładną ocenę pacjenta pod kątem występowania przeciwwskazań. W szczególności u noworodków z podejrzeniem wad serca ważne jest wykonanie badania echokardiograficznego w celu wykluczenia przecieków sercowych, które stanowią przeciwwskazanie do terapii.

Przed zastosowaniem tlenku azotu zaleca się również przesiewową ocenę statusu enzymatycznego, zwłaszcza u pacjentów pochodzących z regionów o wysokiej częstości występowania niedoboru G6PD (np. region śródziemnomorski, Afryka, Azja Południowo-Wschodnia) lub z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku niedoborów enzymatycznych hemoglobiny.¹⁴

Różnice w przeciwwskazaniach pomiędzy produktami

Warto zauważyć, że istnieją pewne różnice w sformułowaniu przeciwwskazań dla produktów NOXAP i VasoKINOX, co wymaga szczególnej uwagi przy wyborze preparatu dla konkretnego pacjenta:

Te różnice mogą wynikać z odmiennych badań klinicznych przeprowadzonych dla poszczególnych produktów lub różnic w formulacji rejestracyjnej. Jednakże, z klinicznego punktu widzenia, ostrożność powinna być zachowana we wszystkich wymienionych przypadkach, niezależnie od stosowanego preparatu tlenku azotu.^{15 16}

Podsumowanie przeciwwskazań do stosowania tlenku azotu

Stosowanie tlenku azotu (NO) jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

1. U noworodków z wadami serca przebiegającymi z przeciekami:
   • Przeciek prawo-lewy^{17 18}
   • Istotny przeciek lewo-prawy¹⁹
   • „Złośliwy” przeciek lewo-prawy związany z obecnością przetrwałego przewodu tętniczego²⁰
2. U pacjentów z niedoborami enzymatycznymi:
   • Wrodzony lub nabyty niedobór reduktazy methemoglobiny (MetHb)²¹
   • Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD)²²
3. W przypadku nadwrażliwości:
   • Nadwrażliwość na tlenek azotu (substancję czynną)^{23 24}
   • Nadwrażliwość na substancje pomocnicze zawarte w preparacie^{25 26}