Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Azot

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tlenku azotu

Tlenek azotu (NO) stosowany w formie wziewnej wymaga szczególnej uwagi i przestrzegania określonych procedur bezpieczeństwa zarówno podczas przygotowywania, jak i w trakcie całego procesu terapeutycznego. Wszelkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące jego stosowania mają na celu zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu.¹

Środki ostrożności dotyczące narażenia personelu

Podczas stosowania tlenku azotu należy przestrzegać następujących zasad bezpieczeństwa:²

• Instalowanie układów do usuwania gazu na respiratorach w celu przechwytywania gazu wydychanego przez pacjenta
• Pobieranie próbek powietrza podczas szkolenia personelu w zakresie prowadzenia terapii wziewnej z użyciem NO
• Wyposażenie personelu w przenośne urządzenia alarmowe sygnalizujące wzrost stężenia NO lub NO₂ powyżej limitów narażenia zgodnych z przepisami BHP

³

Zapobieganie przypadkowemu opróżnieniu butli z gazem

Spontaniczny wyciek tlenku azotu z butli gazowej jest niezwykle rzadki dzięki ścisłej kontroli jakości podczas napełniania. Przypadkowe uwolnienie gazu może jednak nastąpić po upadku butli powodującym uszkodzenie zaworu. Należy pamiętać, że butle z gazem i ich zawory muszą być zgodne z normą EN 962 dotyczącą ochrony i testów zaworów butli gazowych.⁴

Aby uniknąć przypadkowego wycieku gazu, należy przestrzegać następujących zasad:⁵

• Utrzymywanie butli gazowych w bezpiecznej, pionowej pozycji i zapewnienie ich pewnego zamocowania, aby zapobiec upadkowi lub wywróceniu
• Zachowanie ostrożności podczas obchodzenia się z butlami gazowymi – niedopuszczalne jest gwałtowne wstrząsanie czy upuszczanie ich
• Transportowanie butli gazowych wyłącznie z użyciem odpowiednich pojazdów i sprzętu dostosowanego do tego celu

⁶

W przypadku przypadkowego uwolnienia gazu, wyciek można wykryć po charakterystycznym pomarańczowo-brązowym kolorze i ostrym, słodkim, metalicznym zapachu. W takiej sytuacji należy ewakuować wszystkie osoby z pomieszczenia i otworzyć okna.⁷

Dodatkowe środki bezpieczeństwa powinny obejmować:⁸

• Instalację wentylatora usuwającego gaz bezpośrednio na zewnątrz w szafkach i zamkniętych magazynach, aby utrzymać ujemne ciśnienie w obszarze przechowywania butli gazowych
• System ciągłego monitorowania stężeń NO i N₂ w zamkniętych pomieszczeniach do przechowywania butli gazowych z NO i pomieszczeniach do prowadzenia leczenia
• Świadomość, że azot gazowy może zastąpić powietrze w pomieszczeniu i obniżyć poziom tlenu

Szkolenie personelu przed podaniem produktu

Przed rozpoczęciem stosowania systemu do podawania tlenku azotu wyspecjalizowane placówki i zespoły powinny przejść odpowiednie szkolenie z zakresu standardowych procedur postępowania.⁹

Szkolenia personelu szpitalnego powinny obejmować przede wszystkim następujące zagadnienia:¹⁰

• Znajomość prawidłowej metody konfigurowania systemu do podawania gazu, systemu wspomagania oddychania i podłączania butli z produktem
• Aspekty eksploatacyjne obejmujące:
  • Sprawdzenie listy kontrolnej przed użyciem (zestaw czynności do wykonania bezpośrednio przed rozpoczęciem zabiegu u każdego pacjenta)
  • Konfigurację aparatu do podawania tlenku azotu o odpowiednim stężeniu
  • Konfigurację alarmu przekroczenia maksymalnych i minimalnych stężeń w sprzęcie do monitorowania NO, NO₂ i O₂
  • Stosowanie rezerwowego, ręcznego systemu podawania gazu
  • Prawidłowe czynności podczas wymieniania butli z gazem i oczyszczania systemu
  • Postępowanie w przypadku alarmu związanego z awarią
  • Kalibrację sprzętu do monitorowania stężenia NO, NO₂ i O₂
  • Comiesięczne badania sprawności systemu

¹¹

Odstawianie leczenia

Nie należy przerywać leczenia tlenkiem azotu w sposób nagły, aby uniknąć ryzyka zwiększenia ciśnienia tętniczego w płucach (PAP) i/lub nawrotu hipoksemii (obniżenie PaO₂). Pogorszenie utlenowania i zwiększenie PAP może również wystąpić u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie tlenkiem azotu.¹²

W przypadku braku odpowiedzi na podawanie tlenku azotu leczenie należy wstrzymać, ale nie można go przerywać nagle, ponieważ mogłoby to spowodować wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP) i/lub pogorszenie parametrów natlenienia krwi (PaO₂). Jest to szczególnie istotne u pacjentów niewykazujących jednoznacznej odpowiedzi na leczenie.¹³

Odstawianie stosowanego wziewnie tlenku azotu powinno być przeprowadzane stopniowo i z zachowaniem dużej ostrożności, zgodnie z zaleceniami dotyczącymi dawkowania i sposobu podawania.^{14 15}

W przypadku, gdy pacjent, u którego stosowany jest wziewnie tlenek azotu, musi być przewieziony do innego ośrodka leczenia, należy zapewnić ciągłe wziewne podawanie tlenku azotu podczas transportu, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta wskutek nagłego przerwania leczenia.^{16 17}

Ocena odpowiedzi na leczenie i monitorowanie hemodynamiczne

Ocena odpowiedzi na leczenie

Podczas leczenia noworodków powyżej 34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego, część pacjentów nie odpowiada na leczenie wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30-45% przypadków, zależnie od wcześniej ustalonych kryteriów klinicznych. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej. ^{34. tygodnia wieku ciążowego z hipoksyjną niewydolnością oddechową związaną z klinicznymi lub echokardiograficznymi oznakami nadciśnienia płucnego pewna część pacjentów nie odpowiedziała na leczenie wziewnym NO. Brak odpowiedzi na leczenie stwierdza się w 30–45% przypadków, zależnie od ustanowionych wcześniej kryteriów klinicznych odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj wskaźniki odpowiedzi obejmują wzrost o 20% wskaźnika natlenienia lub obniżenie o 20% ciśnienia w tętnicy płucnej.”>18}

U noworodków z zespołem aspiracji smółki obserwuje się gorszą odpowiedź w postaci wzrostu natlenienia. Ponadto w badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności inhalacji NO u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.^{19 20}

Jeśli odpowiedź kliniczna zostanie uznana za niedostateczną po 4-6 godzinach podawania tlenku azotu, należy rozważyć następujące możliwości:^{21 22}

• Jeśli stan pacjenta nadal się pogarsza lub nie wykazuje poprawy zgodnej z określonymi wcześniej kryteriami, należy rozpatrzyć zastosowanie leczenia ratunkowego, np. ECMO, jeśli takie jest wskazanie i jest to możliwe
• Utrzymujący się wysoki poziom wskaźnika natlenienia (>20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O₂ >600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO

^{20) lub gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (A-a O2 > 600) po 4 godzinach od rozpoczęcia inhalacji NO wskazuje na pilną konieczność rozpoczęcia terapii ECMO.”>23}

Monitorowanie czynności komór serca

W przypadku ubytków w przegrodach między przedsionkami lub komorami serca inhalacja tlenku azotu może nasilać przeciek lewo-prawy z powodu rozszerzającego naczynia krwionośne płuc działania tlenku azotu. Nasilenie przepływu krwi przez płuca u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory serca może prowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc.²⁴

Tlenek azotu w postaci wziewnej powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory i z podniesioną wartością ciśnienia zaklinowania w naczyniach płucnych (PCWP), gdyż mogą oni być narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca (np. obrzęk płuc).²⁵

Wziewne leczenie tlenkiem azotu może nasilić niewydolność serca w przypadku przecieku lewo-prawego. Jest to wywołane niepożądanym rozszerzeniem naczyń w płucach, spowodowanym inhalacją tlenku azotu, czego konsekwencją jest dalszy wzrost istniejącej hiperperfuzji płucnej, co potencjalnie prowadzi do niewydolności wstecznej i niewydolności rzutu.²⁶

W tej sytuacji istotne jest uważne monitorowanie rzutu serca, ciśnienia w lewym przedsionku lub ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej. Z tego powodu zaleca się, aby przed podaniem tlenku azotu przeprowadzić cewnikowanie tętnicy płucnej lub badanie echokardiograficzne ośrodkowych parametrów hemodynamicznych.^{27 28}

Wziewny tlenek azotu należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze złożonymi wadami serca, gdzie wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej jest istotne dla utrzymania krążenia.²⁹

Monitorowanie parametrów biochemicznych

Powstawanie methemoglobiny

Po inhalacji, końcowymi związkami tlenku azotu znajdowanymi w krążeniu ogólnoustrojowym są głównie methemoglobina i azotan. Należy kontrolować stężenie methemoglobiny we krwi u wszystkich pacjentów.³⁰

Chociaż znaczny wzrost stężenia methemoglobiny stanowi rzadkość przy niskim początkowym poziomie, należy sprawdzić jej stężenie przed rozpoczęciem terapii, a następnie w regularnych odstępach czasu podczas jej trwania. Jeżeli poziom methemoglobiny przekracza 2,5%, należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu. Jeżeli przekracza on 5%, konieczne jest przerwanie podawania. W takim przypadku należy rozważyć podanie reduktora, takiego jak błękit metylenowy.³¹

Powstawanie NO₂

Dwutlenek azotu (NO₂) szybko powstaje w mieszaninach gazowych zawierających tlenek azotu i O₂, w związku z czym tlenek azotu może spowodować zapalenie i uszkodzenie dróg oddechowych. Należy zmniejszyć dawkę tlenku azotu, jeżeli stężenie dwutlenku azotu jest większe niż określone limity.³²

Monitorowanie hemostazy

W badaniach na zwierzętach wykazano, że NO może mieć wpływ na hemostazę poprzez wydłużenie czasu krwawienia. Dane uzyskane w badaniach przeprowadzonych u osób dorosłych są jednak sprzeczne i nie pozwalają na jednoznaczne wysnucie wniosków. W randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u noworodków nie stwierdzono zwiększenia ryzyka powikłań krwotocznych.^{33 34}

Regularne monitorowanie hemostazy i pomiar czasu krwawienia są zalecane podczas podawania tlenku azotu przez dłużej niż 24 godziny, szczególnie u pacjentów z:^{35 36}

• Zaburzeniami czynności lub liczebności płytek krwi
• Niskim stężeniem czynników krzepnięcia
• Otrzymujących leki przeciwzakrzepowe

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z chorobami serca i naczyń

Pacjenci z wrodzoną przepukliną przeponową

W badaniach klinicznych nie wykazano skuteczności stosowania wziewnego tlenku azotu u pacjentów z wrodzoną przepukliną przeponową.^{37 38}