Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Amfoterycyna B

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania amfoterycyny B

Amfoterycyna B jest lekiem przeciwgrzybiczym stosowanym w leczeniu ciężkich, zagrażających życiu zakażeń grzybiczych. Ze względu na potencjalne ryzyko poważnych działań niepożądanych, konieczne jest stosowanie szczególnych środków ostrożności podczas terapii oraz regularne monitorowanie stanu pacjenta. Dostępne na rynku preparaty amfoterycyny B różnią się między sobą profilem bezpieczeństwa, co jest związane z ich odmienną postacią farmaceutyczną – konwencjonalną (Fungizone) lub liposomalną (AmBisome, Abelcet).¹

Reakcje nadwrażliwości i reakcje związane z infuzją

Podczas podawania amfoterycyny B mogą wystąpić różnego typu reakcje związane z infuzją. W przypadku preparatu AmBisome odnotowywano reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężka reakcja tego typu, należy natychmiast przerwać infuzję i zaprzestać stosowania produktu w przyszłości.²

W przypadku produktu Abelcet, reakcje związane z infuzją (takie jak dreszcze i gorączka) były zazwyczaj lekkie lub umiarkowane i występowały głównie w czasie pierwszych dwóch dni podawania. Tolerancję leku można zwiększyć poprzez zastosowanie przed infuzją leków przeciwgorączkowych, takich jak paracetamol.³

Podczas stosowania konwencjonalnej postaci amfoterycyny B (Fungizone) często występują ostre reakcje, do których należą: dreszcze, gorączka, jadłowstręt, nudności, wymioty, ból głowy, ból mięśni, ból stawów i niedociśnienie.⁴

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia reakcji związanych z infuzją preparatu AmBisome, zaleca się zastosowanie dawki próbnej przed rozpoczęciem nowego kursu terapii. W tym celu podaje się w infuzji przez około 10 minut niewielką dawkę produktu (np. 1 mg), następnie przerywa się infuzję i dokładnie obserwuje pacjenta przez kolejne 30 minut. Jeśli nie wystąpi ciężka reakcja alergiczna lub anafilaktyczna, można kontynuować podawanie pełnej dawki.⁵

Zmniejszenie szybkości infuzji (do około 2 godzin) lub podawanie standardowych dawek difenhydraminy, paracetamolu, petydyny i/lub hydrokortyzonu było skuteczne w leczeniu reakcji związanych z infuzją dożylną lub zapobieganiu im.⁶

Zaburzenia czynności nerek i monitorowanie parametrów nerkowych

Ze względu na potencjalną nefrotoksyczność amfoterycyny B, należy kontrolować czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z chorobami nerek w wywiadzie, u których wcześniej stwierdzono niewydolność nerek, lub u pacjentów otrzymujących leki o działaniu nefrotoksycznym.⁷

Wykazano znacznie mniejszą toksyczność, szczególnie nefrotoksyczność, amfoterycyny B w liposomach (AmBisome) niż w postaci konwencjonalnej. Niemniej jednak podczas leczenia mogą występować reakcje niepożądane ze strony nerek. W badaniach porównawczych, w których produkt AmBisome podawano w dawce 3 mg/kg mc./dobę i w większych dawkach (5, 6 lub 10 mg/kg mc./dobę), w grupach otrzymujących większe dawki stwierdzono istotne zwiększenie częstości występowania podwyższonego stężenia kreatyniny, hipokaliemii i hipomagnezemii.⁸

Zaburzenia elektrolitowe i ich monitorowanie

Przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie leczenia należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy, zwłaszcza potasu i magnezu. W trakcie leczenia produktami zawierającymi amfoterycynę B konieczne może być uzupełnianie potasu, ze względu na ryzyko hipokaliemii.^{9 10}

Opisywano przypadki hiperkaliemii (niektóre z nich prowadzące do arytmii serca i zatrzymania akcji serca). Większość z nich wystąpiła u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, a niektóre po suplementacji potasu u pacjentów z hipokaliemią w wywiadzie. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie należy sprawdzać czynność nerek oraz stężenie potasu.^{11 12}

W przypadku konwencjonalnej postaci amfoterycyny B (Fungizone) należy unikać szybkiej infuzji dożylnej, podawanej krócej niż przez 1 godzinę, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek, gdyż wiązało się to z występowaniem hiperkaliemii i arytmii.¹³

Zaburzenia czynności wątroby

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby powstałymi na skutek zakażenia, osoby z procesem odrzucania przeszczepu oraz z innymi chorobami wątroby lub leczeni równocześnie lekami hepatotoksycznymi byli skutecznie leczeni produktem Abelcet. Zwiększone stężenie bilirubiny lub aktywności fosfatazy alkalicznej czy aminotransferaz u pacjentów leczonych produktem Abelcet stwierdzono tylko wówczas, gdy występowały u nich inne czynniki wpływające na czynność wątroby takie, jak: zakażenia, hiperalimentacja, jednoczesne stosowanie leków hepatotoksycznych lub proces odrzucania przeszczepu.¹⁴

Należy regularnie kontrolować czynność wątroby, szczególnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki hepatotoksyczne.^{15 16}

Działania niepożądane dotyczące układu nerwowego

Po leczeniu amfoterycyną B (w postaci konwencjonalnej) obserwowano leukoencefalopatię u pacjentów poddawanych naświetlaniu całego ciała.¹⁷

Po podaniu dokanałowym zgłaszano występowanie takich zdarzeń neurologicznych, jak zapalenie pajęczynówki, mielopatia, niedowład i porażenie nerwów.¹⁸

Postępowanie po przerwie w leczeniu

W przypadku konwencjonalnej postaci amfoterycyny B (Fungizone), po każdym przerwaniu leczenia na okres dłuższy niż 7 dni, leczenie należy wznowić podawanie leku zaczynając od najmniejszej dawki, tj. 0,25 mg/kg mc., i stopniowo ją zwiększać zgodnie z zaleceniami.¹⁹

Ryzyko ostrego uszkodzenia płuc

U pacjentów otrzymujących amfoterycynę B (w postaci kompleksu z deoksycholanem sodu) w trakcie lub tuż po przetoczeniu masy leukocytarnej obserwowano objawy ostrego toksycznego uszkodzenia płuc. Zaleca się zachowanie jak największego odstępu czasu pomiędzy infuzjami tych leków i kontrolę czynności płuc.²⁰

Ryzyko przypadkowego przedawkowania

Należy zachować ostrożność i zapobiegać przypadkowemu przedawkowaniu amfoterycyny B, ponieważ może ono spowodować zatrzymanie akcji serca lub krążenia i oddychania z możliwym skutkiem śmiertelnym. Przed użyciem produktu należy zweryfikować jego nazwę i dawkowanie, zwłaszcza jeśli przepisana dawka jest większa niż 1,5 mg/kg mc.²¹

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt AmBisome zawiera sacharozę (900 mg w fiolce). Podczas leczenia pacjentów chorych na cukrzycę należy o tym pamiętać. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²²

Produkt Abelcet zawiera 3,6 mg sodu w 1 mL, czyli 72 mg sodu w 20 mL (w jednej fiolce), co odpowiada 3,6% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Ze względu na zawartość sodu, produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie, np. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, niewydolnością nerek, zespołem nerczycowym.²³

Właściwe zastosowanie amfoterycyny B

Należy pamiętać, że amfoterycyna B powinna być stosowana wyłącznie w leczeniu ciężkich, zagrażających życiu zakażeń grzybiczych. Produktu Abelcet nie należy stosować w leczeniu pospolitych lub powierzchownych zakażeń grzybiczych bez objawów klinicznych, rozpoznanych jedynie na podstawie pozytywnych testów skórnych lub serologicznych.²⁴

Konwencjonalną amfoterycynę B powinien podawać przeszkolony personel medyczny, wyłącznie dożylnie, ze ścisłą obserwacją stanu klinicznego pacjenta. Lek ten należy zarezerwować do leczenia pacjentów z postępującymi, mogącymi zagrażać życiu zakażeniami grzybiczymi wywoływanymi przez wrażliwe patogeny.²⁵

W każdym przypadku stosowania amfoterycyny B należy rozważyć stosunek korzyści z ratowania życia do ryzyka wynikającego z nieprzewidywalnych i niebezpiecznych działań niepożądanych.²⁶

Kluczowe zalecenia dotyczące monitorowania podczas leczenia amfoterycyną B

Podczas terapii amfoterycyną B zaleca się regularne monitorowanie następujących parametrów i funkcji:^{27 28}

• Funkcja nerek – przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w jego trakcie
• Stężenie elektrolitów w surowicy – szczególnie potasu i magnezu
• Funkcja wątroby
• Morfologia krwi
• W przypadku AmBisome – czynność układu krwiotwórczego

^{29 30}

W przypadku wystąpienia istotnego klinicznie zmniejszenia wydolności nerek lub pogorszenia innych parametrów, należy rozważyć zmniejszenie dawki, przerwanie lub zakończenie leczenia.³¹