Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie dabigatranu eteksylanu wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka, szczególnie w określonych grupach pacjentów. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku Wasedoc i zalecane środki ostrożności dla personelu medycznego.¹

Ryzyko krwotoku

Dabigatran eteksylan wiąże się z ryzykiem krwawienia, które może wystąpić w dowolnym miejscu organizmu. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku chorób związanych ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub podczas jednoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę poprzez hamowanie agregacji płytek krwi.²

Niewyjaśniony spadek stężenia hemoglobiny, hematokrytu lub ciśnienia tętniczego krwi powinien skłonić do poszukiwania źródła krwawienia. Konieczne jest prowadzenie ścisłej obserwacji pacjenta w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości przez cały okres leczenia, szczególnie przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka.³

Postępowanie w przypadku krwawienia

W przypadku zagrażającego życiu lub nieopanowanego krwawienia u dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający – idarucyzumab. Należy jednak pamiętać, że Wasedoc nie jest przeznaczony do stosowania jako zestaw. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania idarucyzumabu u dzieci i młodzieży nie zostały określone.⁴

Alternatywne metody postępowania obejmują:

• Usunięcie dabigatranu na drodze hemodializy⁵
• Podanie świeżej krwi pełnej lub osocza świeżo mrożonego⁶
• Zastosowanie koncentratu czynników krzepnięcia (aktywowanych lub nieaktywowanych)⁷
• Podanie koncentratów rekombinowanego czynnika VIIa⁸
• Transfuzja płytek krwi⁹

Czynniki ryzyka krwawienia

Przed rozpoczęciem leczenia dabigatranem eteksylanem należy dokładnie ocenić obecność czynników zwiększających ryzyko krwawienia. Poniżej przedstawiono najważniejsze czynniki ryzyka w tabeli:¹⁰

Szczególną ostrożność należy zachować podczas jednoczesnego stosowania dabigatranu eteksylanu z inhibitorami glikoproteiny P (P-gp), zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. U dzieci i młodzieży interakcje z inhibitorami P-gp nie zostały przebadane, ale mogą zwiększać ryzyko krwawienia.¹¹

Monitorowanie kliniczne

Rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dabigatranu eteksylatu nie jest konieczne. Jednak w przypadku podejrzenia nadmiernej ekspozycji na dabigatran lub u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka, ocena parametrów krzepnięcia może być pomocna.¹²

Przydatne badania laboratoryjne to:

• Czas trombinowego krzepnięcia w rozcieńczonym osoczu (dTT)¹³
• Ekarynowy czas krzepnięcia (ECT)¹⁴
• Czas kaolinowo-kefalinowy (aPTT)¹⁵

Wyniki tych badań należy interpretować ostrożnie ze względu na ich zmienność. Nie zaleca się wykonywania badania INR (międzynarodowego współczynnika znormalizowanego) u pacjentów przyjmujących dabigatran eteksylan, gdyż wyniki mogą być fałszywie zawyżone.¹⁶

Progowe wartości badań krzepnięcia u dorosłych pacjentów, które mogą wskazywać na zwiększone ryzyko krwawienia:

• dTT: >67 ng/mL
• aPTT: >1,3 x górna granica normy

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

Pacjenci leczeni dabigatranem eteksylanem, którzy poddawani są zabiegom chirurgicznym lub procedurom inwazyjnym, są w grupie zwiększonego ryzyka krwawienia. Zabiegi chirurgiczne mogą wymagać czasowego przerwania leczenia dabigatranem eteksylanem.¹⁷

Zabieg chirurgiczny w trybie nagłym lub zabiegi pilne

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu w trybie nagłym należy przerwać stosowanie dabigatranu eteksylanu. Jeżeli wymagane jest szybkie odwrócenie działania przeciwzakrzepowego, dla dorosłych pacjentów dostępny jest swoisty czynnik odwracający – idarucyzumab. Po podaniu idarucyzumabu leczenie dabigatranem eteksylanem można wznowić po 24 godzinach, pod warunkiem osiągnięcia odpowiedniej hemostazy i stabilnego stanu klinicznego pacjenta.¹⁸

Zabiegi chirurgiczne/procedury inwazyjne w stanach podostrych

Stosowanie dabigatranu eteksylanu należy przerwać. Zabieg chirurgiczny lub interwencję należy w miarę możliwości opóźnić co najmniej 12 godzin po podaniu ostatniej dawki. Jeśli zabiegu nie można opóźnić, należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko krwawienia i rozważyć stosunek korzyści do ryzyka w kontekście pilności zabiegu.¹⁹

Planowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku planowych zabiegów inwazyjnych lub chirurgicznych zaleca się przerwanie stosowania dabigatranu eteksylanu co najmniej 24 godziny przed zabiegiem. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia lub poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym należy rozważyć przerwanie stosowania leku na 2-4 dni przed zabiegiem.²⁰

Poniższa tabela przedstawia zalecenia dotyczące przerywania leczenia przed zabiegami chirurgicznymi u dorosłych pacjentów w zależności od funkcji nerek:

W przypadku dzieci i młodzieży zasady przerywania leczenia przed zabiegami inwazyjnymi lub chirurgicznymi są następujące:²¹

Znieczulenie rdzeniowe/znieczulenie zewnątrzoponowe/nakłucie lędźwiowe

Procedury takie jak znieczulenie rdzeniowe wymagają pełnej czynności hemostatycznej. Istnieje zwiększone ryzyko powstania krwiaków rdzeniowych lub zewnątrzoponowych, szczególnie w przypadku urazowego lub wielokrotnego nakłucia oraz długotrwałego stosowania cewnika zewnątrzoponowego.²²

Po usunięciu cewnika zaleca się odczekanie co najmniej 2 godzin przed podaniem pierwszej dawki dabigatranu eteksylanu. Pacjenci po takich zabiegach wymagają ścisłej obserwacji w kierunku objawów neurologicznych mogących świadczyć o krwiakach rdzeniowych lub zewnątrzoponowych.²³

Faza pooperacyjna

Leczenie dabigatranem eteksylanem należy wznowić po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej tak szybko, jak to możliwe, pod warunkiem uzyskania odpowiedniej hemostazy i stabilnego stanu klinicznego pacjenta. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynnikami ryzyka krwawienia lub narażonych na nadmierną ekspozycję na dabigatran, zwłaszcza z zaburzoną czynnością nerek.²⁴

Specjalne grupy pacjentów

Zaburzenia czynności wątroby

Nie zaleca się stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów ze zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych ponad 2-krotnie powyżej górnej granicy normy z powodu braku doświadczenia klinicznego w tej grupie. Przeciwwskazaniami do stosowania leku są niewydolność wątroby lub schorzenia tego narządu, które mogą wpływać na czas przeżycia.²⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania dabigatranu eteksylanu u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), gdyż leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może wiązać się z większym ryzykiem nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁶

Pacjenci z chorobą nowotworową

Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży z czynną chorobą nowotworową są ograniczone.²⁷

Specyficzne grupy dzieci i młodzieży

W przypadku dzieci i młodzieży z bardzo specyficznymi schorzeniami, np. z chorobą jelita cienkiego, która może wpływać na wchłanianie leku, należy rozważyć stosowanie leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo.²⁸

Interakcje lekowe

Interakcja z induktorami P-gp

Należy unikać jednoczesnego stosowania induktorów glikoproteiny P (P-gp), ponieważ mogą one zmniejszać stężenie dabigatranu w osoczu, co może prowadzić do obniżenia skuteczności leczenia.²⁹

Stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi

Jednoczesne stosowanie leków hamujących agregację płytek krwi, takich jak klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (ASA), oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) zwiększa ryzyko krwawienia, szczególnie z przewodu pokarmowego. Również współistnienie zapalenia przełyku, żołądka lub refluksu żołądkowo-przełykowego podwyższa to ryzyko.³⁰

Dodatkowe informacje

Produkt leczniczy Wasedoc zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”.³¹

W celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego można rozważyć podanie inhibitora pompy protonowej (PPI). W przypadku dzieci i młodzieży należy przestrzegać lokalnych zaleceń dotyczących stosowania inhibitorów pompy protonowej.³²

Stosowanie produktów leczniczych fibrynolitycznych w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego mózgu można rozważyć tylko wtedy, gdy wyniki badań dTT, ECT lub aPTT nie przekraczają górnej granicy normy według lokalnych wartości referencyjnych.³³