Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Tolutris

Produkt leczniczy Tolutris, zawierający telmisartan, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga zachowania szeregu środków ostrożności ze względu na możliwe działania niepożądane wynikające z właściwości farmakologicznych poszczególnych składników. Znajomość tych ostrzeżeń jest kluczowa dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów podczas terapii.^[1]

Ciąża i planowanie ciąży

Terapia produktem Tolutris nie powinna być rozpoczynana u kobiet w ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży podczas stosowania produktu leczniczego zawierającego antagonistę receptora angiotensyny II, leczenie należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednią terapię alternatywną.^[2]

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt leczniczy Tolutris jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby ze względu na fakt, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią. U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu. Dodatkowo należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej.^[3]

Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku we krwi) są zwiększone. W takich przypadkach zaleca się szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.^[4]

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.^[5]

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produktu leczniczego Tolutris nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). W przypadku pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana ze stosowaniem diuretyku tiazydowego.

Brak doświadczenia w stosowaniu produktu Tolutris u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Warto podkreślić, że amlodypina nie jest eliminowana z organizmu podczas dializy.^[6]

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Takie zaburzenia powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia produktem Tolutris.^[7]

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Dlatego nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.

Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno to odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu: czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.^[8]

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), stosowanie leków wpływających na ten układ może prowadzić do gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego, hiperazotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek.^[9]

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu stosowanie produktu Tolutris nie jest u nich zalecane.^[10]

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność stosując Tolutris u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.^[11]

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie hydrochlorotiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe podczas leczenia telmisartanem może wystąpić hipoglikemia, co może wymagać dostosowania dawkowania leków przeciwcukrzycowych. Ponadto, w trakcie leczenia tiazydem może ujawnić się cukrzyca utajona.

Terapia diuretykami może także prowadzić do zwiększenia stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Tolutris efekt ten jest minimalny lub nie występuje.^[12]

Zaburzenia elektrolitowe

Hipokaliemia

Pomimo że stosowanie diuretyków tiazydowych może powodować hipokaliemię, jednoczesne podawanie telmisartanu może ją zmniejszać. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybką diurezą, u pacjentów nieodpowiednio przyjmujących elektrolity doustnie oraz u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami lub ACTH.^[13]

Hiperkaliemia

Z powodu antagonistycznego działania telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Czynnikami ryzyka jej wystąpienia są niewydolność nerek i/lub niewydolność serca oraz cukrzyca. Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Tolutris.^[14]

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że Tolutris zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia.^[15]

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przejściowego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydy.^[16]

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.^[17]

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem.^[18]

Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego

U pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.^[19]

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych.^[20]

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne wprowadzenie leku jest konieczne, zaleca się ochronę ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.^[21]

Zaburzenia widzenia i jaskra

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym przerwaniu stosowania leku. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.^[22]

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych wykazano zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS istotną rolę mogą odgrywać właściwości fotouczulające HCTZ.

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony, jeśli unikanie ekspozycji na promieniowanie nie jest możliwe

Niepokojące zmiany skórne należy badać niezwłocznie, z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.^[23]

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Tolutris i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.^[24]

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Tolutris. W długoterminowych badaniach z placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA) w grupie otrzymującej amlodypinę występowało więcej przypadków obrzęku płuc niż w grupie z placebo.

Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, wymagają ostrożnego stosowania u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.^[25]

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Tolutris zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.^[26]

Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach

^[27]