Interakcje leku
Tolutris 80 mg + 10 mg + 12,5 mg

Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Produkt leczniczy Tolutris, ze względu na zawartość trzech substancji czynnych (telmisartan, amlodypina, hydrochlorotiazyd), może wchodzić w szereg istotnych interakcji z innymi produktami leczniczymi. Znajomość tych interakcji oraz umiejętność ich przewidywania jest kluczowa dla bezpiecznego stosowania leku.¹

Interakcje związane z telmisartanem i hydrochlorotiazydem

Interakcje z litem: Obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy i nasilenie jego toksyczności podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Podobne, choć rzadsze przypadki, odnotowano przy stosowaniu litu z antagonistami receptora angiotensyny II, w tym z produktem zawierającym telmisartan. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu z produktem Tolutris. Jeśli takie połączenie jest konieczne, należy regularnie monitorować stężenie litu w surowicy.²

Produkty lecznicze wpływające na stężenie potasu: Hydrochlorotiazyd zawartyw Tolutris może prowadzić do hipokaliemii. Leki, które mogą dodatkowo obniżać poziom potasu (jak inne diuretyki kaliuretyczne, środki przeczyszczające, kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna, karbenoksolon, sól sodowa penicyliny G, kwas salicylowy i jego pochodne) powinny być stosowane z ostrożnością. Przy jednoczesnym stosowaniu tych substancji z Tolutris zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu.³

Z drugiej strony, leki mogące podwyższać stężenie potasu lub wywoływać hiperkaliemię (jak inhibitory ACE, diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu, sole zawierające potas, cyklosporyna, heparyna sodowa) również wymagają monitorowania poziomu potasu przy jednoczesnym stosowaniu z Tolutris. Doświadczenie z lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna wskazuje, że takie połączenia mogą prowadzić do hiperkaliemii i nie są zalecane.⁴

Leki, na które wpływają zaburzenia stężenia potasu: Przy stosowaniu Tolutris z lekami, na których działanie wpływają zmiany stężenia potasu (np. glikozydy naparstnicy, leki przeciwarytmiczne) lub z lekami mogącymi wywoływać torsades de pointes, dla których hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka, należy okresowo kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz wykonywać badanie EKG. Do leków wrażliwych na zaburzenia potasowe należą:⁵

• Leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid)
• Leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid)
• Niektóre leki przeciwpsychotyczne (np. tiorydazyna, chlorpromazyna, lewomepromazyna, trifluperazyna, cyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol)
• Inne leki (np. beprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna iv., halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, winkamina iv.)⁶

Glikozydy naparstnicy: Wywołana tiazydami hipokaliemia lub hipomagnezemia sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu serca wywołanych przez naparstnicę. Ponadto, obserwowano wzrost mediany maksymalnego stężenia digoksyny w osoczu (49%) i stężenia minimalnego (20%) przy jednoczesnym podawaniu telmisartanu. Podczas rozpoczynania, zmiany dawki lub kończenia leczenia telmisartanem należy kontrolować stężenie digoksyny.⁷

Inne leki przeciwnadciśnieniowe: Telmisartan może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych. Badania kliniczne wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, zwiększa częstość występowania takich działań niepożądanych jak niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek).⁸

Leki przeciwcukrzycowe: Przy jednoczesnym stosowaniu produktu Tolutris z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną może być konieczne dostosowanie dawki tych leków. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu metforminy, ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej spowodowanej potencjalną niewydolnością nerek wywołaną przez hydrochlorotiazyd.⁹

Kolestyramina i kolestypol: Żywice wymieniające aniony zaburzają wchłanianie hydrochlorotiazydu.¹⁰

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): NLPZ (w tym kwas acetylosalicylowy w dawkach przeciwzapalnych, inhibitory COX-2 i nieselektywne NLPZ) mogą osłabiać działanie diuretyczne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe diuretyków tiazydowych oraz antagonistów receptora angiotensyny II. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek (np. odwodnionych lub w podeszłym wieku) jednoczesne stosowanie tych leków może powodować dalsze pogarszanie czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Takie połączenie należy stosować ostrożnie, zapewniając odpowiednie nawodnienie pacjenta i monitorując czynność nerek.¹¹

W jednym badaniu jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu spowodowało 2,5-krotne zwiększenie AUC0-24 i Cmax ramiprylu i ramiprylatu, chociaż znaczenie kliniczne tej obserwacji nie jest znane.¹²

Inne interakcje z hydrochlorotiazydem:

• Aminy presyjne (np. noradrenalina): ich działanie może być osłabione.¹³
• Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna): hydrochlorotiazyd może nasilać ich działanie.¹⁴
• Leki stosowane w dnie moczanowej (np. probenecyd, sulfinpyrazon, allopurynol): hydrochlorotiazyd może zwiększać stężenie kwasu moczowego w surowicy, co może wymagać dostosowania dawki leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego. Jednoczesne stosowanie tiazydu z allopurynolem może zwiększyć częstość reakcji nadwrażliwości na allopurynol.¹⁵
• Sole wapnia: tiazydy mogą zwiększać stężenie wapnia w surowicy poprzez zmniejszenie jego wydalania. Przy stosowaniu suplementów wapnia lub leków oszczędzających wapń (np. witamina D) należy monitorować stężenie wapnia i odpowiednio dostosowywać dawkowanie.¹⁶
• Beta-adrenolityki i diazoksyd: tiazydy mogą nasilać działanie hiperglikemizujące tych leków.¹⁷
• Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperyden): mogą zwiększać biodostępność tiazydów poprzez zmniejszenie perystaltyki jelit i opóźnienie opróżniania żołądka.¹⁸
• Amantadyna: tiazydy zwiększają ryzyko działań niepożądanych amantadyny.¹⁹
• Leki cytotoksyczne (np. cyklofosfamid, metotreksat): tiazydy mogą zmniejszać wydalanie nerkowe tych leków i nasilać ich działanie mielosupresyjne.²⁰

Należy również uwzględnić, że następujące produkty lecznicze mogą nasilać działanie hipotensyjne wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w tym telmisartanu: baklofen, amifostyna. Ponadto niedociśnienie ortostatyczne może być nasilone przez alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe lub leki przeciwdepresyjne.²¹

Interakcje związane z amlodypiną

Wpływ innych produktów leczniczych na amlodypinę:

Inhibitory CYP3A4: Jednoczesne stosowanie amlodypiny z silnymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4 (inhibitory proteazy, azole przeciwgrzybicze, makrolidy jak erytromycyna, klarytromycyna, werapamil lub diltiazem) może znacząco zwiększyć ekspozycję na amlodypinę, powodując nasilenie działania hipotensyjnego. Efekt ten może być szczególnie widoczny u pacjentów w podeszłym wieku, którzy wymagają ścisłej kontroli klinicznej i ewentualnego dostosowania dawki.²²

Induktory CYP3A4: Stosowanie amlodypiny jednocześnie z induktorami CYP3A4 może zmieniać jej stężenie w osoczu. Zarówno podczas, jak i po zakończeniu jednoczesnego stosowania amlodypiny z induktorami CYP3A4 (szczególnie silnymi, jak ryfampicyna czy ziele dziurawca), należy kontrolować ciśnienie tętnicze i rozważyć modyfikację dawki.²³

Grejpfrut i sok grejpfrutowy: Nie zaleca się stosowania amlodypiny z grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym, gdyż może to zwiększać biodostępność leku i nasilać działanie hipotensyjne.²⁴

Dantrolen: U zwierząt po podaniu werapamilu i dożylnym podaniu dantrolenu obserwowano migotanie komór i zapaść krążeniową z hiperkaliemią. Ze względu na ryzyko hiperkaliemii zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania antagonistów wapnia (w tym amlodypiny) u pacjentów podatnych na hipertermię złośliwą lub w trakcie jej leczenia.²⁵

Wpływ amlodypiny na inne produkty lecznicze:

Działanie hipotensyjne amlodypiny sumuje się z działaniem innych leków przeciwnadciśnieniowych.²⁶

Takrolimus: Istnieje ryzyko zwiększenia stężenia takrolimusu we krwi przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną. Aby zapobiec toksyczności takrolimusu, stosowanie amlodypiny u pacjentów leczonych takrolimusem wymaga monitorowania stężenia takrolimusu we krwi i dostosowania dawki w razie konieczności.²⁷

Klarytromycyna: Jest inhibitorem CYP3A4 i zwiększa ryzyko niedociśnienia u pacjentów stosujących amlodypinę. Zaleca się ścisłą obserwację pacjenta przy jednoczesnym stosowaniu tych leków.²⁸

Inhibitory kinazy mTOR: Leki takie jak syrolimus, temsyrolimus i ewerolimus są substratami CYP3A. Amlodypina, jako słaby inhibitor CYP3A, może zwiększać ekspozycję na te leki przy jednoczesnym stosowaniu.²⁹

Cyklosporyna: U pacjentów po przeszczepieniu nerki zaobserwowano zmienne zwiększenie stężenia cyklosporyny (0-40%) przy jednoczesnym stosowaniu z amlodypiną. U takich pacjentów należy monitorować stężenie cyklosporyny i w razie potrzeby zmniejszyć jej dawkę.³⁰

Symwastatyna: Jednoczesne wielokrotne stosowanie amlodypiny w dawce 10 mg z symwastatyną w dawce 80 mg prowadziło do 77% zwiększenia ekspozycji na symwastatynę. U pacjentów stosujących amlodypinę należy ograniczyć dawkę symwastatyny do 20 mg na dobę.³¹

W badaniach klinicznych dotyczących interakcji amlodypina nie wpływała na właściwości farmakokinetyczne atorwastatyny, digoksyny lub warfaryny.³²

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu z produktem Tolutris może powodować nasilenie działania hipotensyjnego leku. Alkohol wzmaga niedociśnienie ortostatyczne, które może wystąpić podczas stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, w tym Tolutris.³³

Alkohol może również nasilać działanie moczopędne hydrochlorotiazydu, co może prowadzić do odwodnienia i zwiększonego ryzyka spadków ciśnienia tętniczego. Szczególnie niebezpieczne może być to u pacjentów w podeszłym wieku lub osób z zaburzeniami czynności nerek.

Ze względu na te interakcje, pacjentom stosującym produkt Tolutris zaleca się całkowite unikanie spożywania alkoholu lub znaczne ograniczenie jego spożycia. Jeżeli pacjent zamierza spożywać alkohol, powinien być świadomy zwiększonego ryzyka wystąpienia objawów niedociśnienia, takich jak zawroty głowy, omdlenia czy zaburzenia równowagi.

Tabela najważniejszych interakcji produktu Tolutris