Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Telmisartan HCT EGIS

Stosowanie produktu leczniczego Telmisartan HCT EGIS wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas terapii tym lekiem.¹

Powikłania dotyczące układu oddechowego

Po zastosowaniu hydrochlorotiazydu odnotowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zazwyczaj rozwija się szybko – od kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc oraz niedociśnienie tętnicze. W przypadku podejrzenia ARDS należy natychmiast przerwać podawanie leku Telmisartan HCT EGIS i wdrożyć odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u pacjentów, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.²

Stosowanie u kobiet w ciąży

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, do których należy telmisartan, nie należy rozpoczynać u kobiet w ciąży. Jeśli pacjentka planuje ciążę, a kontynuacja leczenia tym lekiem nie jest niezbędna, należy zastosować inny lek przeciwnadciśnieniowy o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć alternatywną terapię.³

Zaburzenia czynności wątroby

Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby – zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Wynika to z faktu, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, a u pacjentów z zaburzeniami wątroby można spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego tego składnika.⁴

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania leku pacjentom z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Nie ma wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu i hydrochlorotiazydu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej czynnej nerki istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas stosowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron, do których należy telmisartan.⁶

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Telmisartan HCT EGIS jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brakuje doświadczenia w stosowaniu tego leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁷

U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek lecznie należy prowadzić z ostrożnością, monitorując regularnie stężenie potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z działaniem hydrochlorotiazydu.⁸

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu (spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, ograniczeniem spożycia soli, biegunką lub wymiotami) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po przyjęciu pierwszej dawki leku. Zaburzenia te powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS.⁹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, ponieważ prowadzi to do tzw. podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), co zwiększa ryzyko wystąpienia:¹⁰

• niedociśnienia tętniczego
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W przypadku gdy zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie niezbędne, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.¹¹

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹²

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególna ostrożność wymagana jest w przypadku pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, takich jak:¹³

• pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca
• pacjenci z chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej

U tych pacjentów podawanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron wiąże się z ryzykiem gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi, hiperazotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach – ostrej niewydolności nerek.¹⁴

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu stosowanie produktu Telmisartan HCT EGIS u tych pacjentów nie jest zalecane.¹⁵

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku Telmisartan HCT EGIS u pacjentów z:¹⁶

• zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą (HOCM)

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie hydrochlorotiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Z tego powodu u tych chorych zaleca się monitorowanie stężenia glukozy we krwi; może być również konieczna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Podczas terapii hydrochlorotiazydem może ujawnić się cukrzyca utajona.¹⁷

Leczenie diuretykami tiazydowymi może prowadzić do zwiększenia stężenia cholesterolu i triglicerydów. Jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w preparacie Telmisartan HCT EGIS nie obserwowano znaczącego wpływu na ich stężenie. U niektórych pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd może dojść do przyśpieszenia wystąpienia objawów hiperurykemii lub dny moczanowej.¹⁸

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Podobnie jak u wszystkich pacjentów leczonych diuretykami, należy okresowo monitorować stężenie elektrolitów w osoczu. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak hipokaliemia, hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna.¹⁹

Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:²⁰

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia, letarg, senność
• niepokój
• bóle mięśniowe, skurcze, męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

Hipokaliemia

Choć podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może ją zmniejszyć. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:²¹

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią podażą elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem telmisartanu i hydrochlorotiazydu, czynniki ryzyka jej wystąpienia obejmują:²²

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzycę

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas leczenia produktem Telmisartan HCT EGIS.²³

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Brak jest dowodów na to, że telmisartan i hydrochlorotiazyd zmniejszają lub zapobiegają hiponatremii wywołanej diuretykami. Niedobór chlorków jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia.²⁴

Hiperkalcemia

Diuretyki tiazydowe mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może prowadzić do przejściowego i nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znacząca hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. W takiej sytuacji należy przerwać stosowanie tiazydów przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.²⁵

Hipomagnezemia

Wykazano, że diuretyki tiazydowe zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²⁶

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan wykazuje mniejszą skuteczność w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania niskiego stężenia reniny w populacji osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁷

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może zwiększać ryzyko zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.²⁸

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Opisywano przypadki zaostrzenia lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po zastosowaniu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.²⁹

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia, zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne włączenie diuretyku jest konieczne, zaleca się ochronę skóry przed ekspozycją na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.³⁰

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i ich pochodne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:³¹

• nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• przejściowej krótkowzroczności
• ostrej jaskry zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³²

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne natychmiastowe leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania zalicza się uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³³

Nieczerniakowy rak skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych opartych na Duńskim Krajowym Rejestrze Nowotworów wykazano zwiększone ryzyko nieczerniakowego raka skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – wraz ze wzrostem skumulowanej dawki hydrochlorotiazydu. Prawdopodobnym mechanizmem rozwoju NMSC jest fotouczulające działanie hydrochlorotiazydu.³⁴

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy informować o ryzyku NMSC i zalecać im:³⁵

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• natychmiastowe zgłaszanie lekarzowi podejrzanych zmian skórnych
• stosowanie środków zapobiegawczych, takich jak:
  • ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
  • odpowiednią ochronę skóry w przypadku ekspozycji na słońce

Podejrzane zmiany skórne powinny zostać szybko zbadane, z uwzględnieniem potencjalnego badania histologicznego materiału z biopsji. U osób, u których wcześniej wystąpił NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁶

Zawartość sodu

Produkt Telmisartan HCT EGIS zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁷