Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Symfaxin ER

Podczas stosowania produktu leczniczego Symfaxin ER (chlorowodorek wenlafaksyny) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń, które mogą towarzyszyć terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące najważniejszych obszarów wymagających uwagi klinicznej podczas leczenia tym lekiem.¹

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

U pacjentów z depresją występuje podwyższone ryzyko myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Zagrożenie to utrzymuje się do momentu osiągnięcia pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu ustąpienia objawów. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko zachowań samobójczych może zwiększać się we wczesnej fazie zdrowienia.²

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współwystępować z epizodem dużej depresji. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy zachować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z dużą depresją.³

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający znaczne skłonności samobójcze przed rozpoczęciem leczenia – należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie terapii. Meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów poniżej 25 roku życia.⁴

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku i przy zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, pojawienie się zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem.⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Symfaxin ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. W badaniach klinicznych w tej grupie wiekowej obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i gniewu) w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁶

Jeżeli jednak, ze względu na wskazania kliniczne, podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Należy również zaznaczyć, że brakuje długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁷

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy jednoczesnym stosowaniu innych leków wpływających na system neuroprzekaźników serotoninergicznych, takich jak:⁸

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Fentanyl i jego odpowiedniki
• Tramadol
• Dekstrometorfan
• Tapentadol
• Petydyna
• Metadon
• Pentazocyna

Zespół serotoninowy może również wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu produktów leczniczych zaburzających metabolizm serotoniny (np. IMAO, błękit metylenowy), prekursorów serotoniny (np. suplementy tryptofanu) lub leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy.⁹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• Zmiany stanu psychicznego – pobudzenie, omamy, śpiączka
• Chwiejność autonomiczną – tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe – hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe – nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwą szybką zmiennością objawów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

Jeśli leczenie wenlafaksyną w skojarzeniu z innymi substancjami, które mogą wpływać na system neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego i/lub dopaminergicznego jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważne obserwowanie pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i po zwiększeniu dawki. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementy tryptofanu) nie jest zalecane.¹²

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Podczas leczenia wenlafaksyną może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub pacjentów z ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem przesączania).¹³

Ciśnienie krwi

U pacjentów leczonych wenlafaksyną często obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. Po wprowadzeniu wenlafaksyny do obrotu opisywano przypadki bardzo podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowego leczenia.¹⁴

U pacjentów leczonych wenlafaksyną zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi. Przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia. Ciśnienie krwi należy monitorować okresowo po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi, np. pacjenci z zaburzeniami czynności serca.¹⁵

Częstość akcji serca

W trakcie leczenia może wystąpić przyspieszenie czynności serca, szczególnie w przypadku stosowania dużych dawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszenia akcji serca.¹⁶

Choroby serca oraz ryzyko wystąpienia arytmii

Nie oceniano stosowania wenlafaksyny u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie lub niestabilną chorobą serca. Dlatego w przypadku tych pacjentów należy zachować ostrożność w trakcie stosowania wenlafaksyny.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki:¹⁸

• Wydłużenia odstępu QTc
• Częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes
• Tachykardii komorowej
• Zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem

Powyższe przypadki występowały zwłaszcza po przedawkowaniu lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc lub częstoskurczu typu torsade de pointes. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc należy przed przepisaniem wenlafaksyny rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.¹⁹

Drgawki

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjentów tych należy ściśle monitorować. W przypadku pojawienia się drgawek, leczenie należy przerwać.²⁰

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Ryzyko wystąpienia tych zaburzeń jest większe u:²¹

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących leki moczopędne
• Pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. Przypadki krwawienia związanego z przyjmowaniem SSRI i SNRI obejmują różnorodne objawy – od siniaków, krwiaków, krwawienia z nosa i wybroczyn aż po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²²

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może występować zwiększone ryzyko krwotoku. Podobnie jak inne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek krwi.²³

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych odnotowano znaczące klinicznie zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 0,0% pacjentów przyjmujących placebo (leczonych przez co najmniej 3 miesiące). W przypadku terapii długoterminowej należy okresowo dokonywać pomiaru stężenia cholesterolu w surowicy.²⁴

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym z fenterminą, nie zostało ustalone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi produktami.²⁵

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmowali leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie lub w wywiadzie rodzinnym.²⁶

Zachowania agresywne

U niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą wystąpić zachowania agresywne. Zgłaszane przypadki wystąpiły podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁷

Przerwanie leczenia

W przypadku przerwania leczenia często występują objawy odstawienia, zwłaszcza po nagłym przerwaniu leczenia. W badaniach klinicznych obserwowano wystąpienie zdarzeń niepożądanych związanych z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) u około 31% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę i 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁸

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od różnych czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki i tempa zmniejszania dawki. Do najczęściej obserwowanych objawów odstawienia należą:²⁹

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy

Zazwyczaj objawy te mają charakter łagodny do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Objawy odstawienia zazwyczaj występują w trakcie kilku pierwszych dni od przerwania leczenia, lecz odnotowano bardzo rzadkie przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę leku. Zazwyczaj objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, jednak u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).³⁰

Dlatego, gdy konieczne jest przerwanie leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od odpowiedzi pacjenta.³¹

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny związane jest z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, powiązaną często z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten najczęściej występuje podczas kilku pierwszych tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których pojawiły się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³²

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej zgłaszana jest przez 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Może to powodować zwiększenie ryzyka wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności dbania o higienę jamy ustnej.³³

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. Może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁴

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić wenlafaksynę od fencyklidyny i amfetaminy.³⁵

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³⁶

Produkt leczniczy Symfaxin ER, 150 mg zawiera żółcień pomarańczową FCF (E 110), która może powodować reakcje alergiczne.³⁷