Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sumilar Duo

Produkt leczniczy Sumilar Duo, zawierający ramipryl i amlodypinę, wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania, podzielone według substancji aktywnych.¹

Ostrzeżenia związane z ramiprylem

Szczególne grupy pacjentów wymagające uwagi podczas stosowania ramiprylu

Pacjentki w ciąży: Inhibitory ACE (w tym ramipryl) nie powinny być rozpoczynane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa. W przypadku stwierdzenia ciąży, terapię inhibitorem ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli wskazane, wdrożyć alternatywne leczenie.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U osób ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje ryzyko znacznego, nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek po podaniu inhibitora ACE, zwłaszcza przy pierwszym zastosowaniu lub po zwiększeniu dawki.³

Szczególnego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego wymagają pacjenci z:⁴

• Ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• Zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• Hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej)⁷
• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki⁸
• Niedoborem płynów lub soli (istniejącym lub potencjalnym), w tym u pacjentów otrzymujących leki moczopędne⁹
• Marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• Pacjentów poddawanych dużym operacjom lub znieczuleniom powodującym niedociśnienie tętnicze¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie zaburzeń, takich jak odwodnienie, hipowolemia lub niedobór soli. U pacjentów z niewydolnością serca, takie działania należy wdrażać ostrożnie, ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego.¹²

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające nadzoru

Przemijająca lub utrzymująca się niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego wymaga szczególnej obserwacji klinicznej.¹³

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia wymagają ścisłego nadzoru, szczególnie w początkowej fazie leczenia.¹⁴

Osoby w podeszłym wieku – informacje dotyczące dawkowania i środków ostrożności znajdują się w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁵

Zabiegi operacyjne – jeśli to możliwe, inhibitory ACE takie jak ramipryl należy odstawić na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym.¹⁶

Kontrola czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia i podczas jego trwania należy systematycznie oceniać czynność nerek i dostosowywać dawkę ramiprylu. Szczególnie istotne jest to w pierwszych tygodniach terapii oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Szczególnie uważna kontrola konieczna jest u pacjentów po przeszczepieniu nerki oraz osób z zastoinową niewydolnością serca, u których ryzyko zaburzenia czynności nerek jest zwiększone.¹⁷

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. W przypadku jego wystąpienia, leczenie ramiprylem należy natychmiast przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁸

Należy zachować szczególną ostrożność w następujących sytuacjach z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego:

• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki Sumilar Duo. Podobnie, nie wolno rozpoczynać stosowania Sumilar Duo przed upływem 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁹
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddechowymi lub bez nich. Należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu terapii tymi lekami u pacjentów już stosujących inhibitory ACE.²⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano także obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).²¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²²

Kontrola stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić hiperkaliemia, szczególnie u osób z następujących grup ryzyka:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca, kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu, preparaty potasu, leki moczopędne oszczędzające potas
• stosujących inne leki zwiększające stężenie potasu w osoczu (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol, antagoniści aldosteronu, antagoniści receptora angiotensyny II)

W przypadku jednoczesnego stosowania wymienionych środków, zaleca się regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny II powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, z jednoczesnym monitorowaniem stężenia potasu i czynności nerek.²³

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z towarzyszącą hiponatremią. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²⁴

Neutropenia, agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Rzadko u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość, niedokrwistość oraz zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u osób ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą wpływać na obraz krwi

W powyższych przypadkach wskazane są częstsze kontrole morfologii krwi.²⁵

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, ramipryl może mniej skutecznie obniżać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej, co może wynikać z częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie etnicznej.²⁶

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE może występować suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany przez inhibitory ACE.²⁷

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jest ona jednak bezwzględnie konieczna, leczenie takie powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem:²⁸

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.²⁹

Ostrzeżenia związane z amlodypiną

Należy zaznaczyć, że nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności amlodypiny u pacjentów z przełomem nadciśnieniowym.³⁰

Szczególne grupy pacjentów wymagające uwagi podczas stosowania amlodypiny

Pacjenci z niewydolnością serca: Amlodypina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów z niewydolnością serca. W długotrwałym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (stopień III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.³¹

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: U tych pacjentów wydłużony jest okres półtrwania amlodypiny i zwiększona wartość AUC. Ze względu na brak ustalonych zaleceń dawkowania, leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższych dawek i zachować ostrożność zarówno na początku terapii, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i dokładne monitorowanie przebiegu leczenia.³²

Osoby w podeszłym wieku: W tej grupie pacjentów należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny.³³

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: Amlodypina może być stosowana u tych pacjentów w standardowych dawkach. Stężenie amlodypiny w osoczu nie koreluje ze stopniem niewydolności nerek, a lek nie jest usuwany podczas dializy.³⁴

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wszystkie dawki produktu Sumilar Duo zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce twardej, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵