Specjalne ostrzeżenia
Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma

Produkt leczniczy Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma nie powinien być stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz jest przeciwwskazany w leczeniu kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. Te ograniczenia mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta i wynikają z mechanizmu działania preparatu.¹

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Stosowanie inhibitorów DPP-4, do których należy sitagliptyna, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Personel medyczny powinien uprzedzić pacjentów o charakterystycznym objawie ostrego zapalenia trzustki, jakim jest uporczywy, silny ból brzucha. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma oraz wszystkie inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze.²

Po odstawieniu sitagliptyny (zarówno z leczeniem wspomagającym, jak i bez) zaobserwowano ustąpienie zapalenia trzustki, jednak odnotowano bardzo rzadkie przypadki martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu. W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy ponownie rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.³

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa to bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas leczenia metforminą. Stan ten związany jest z wysokim wskaźnikiem śmiertelności i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Kwasica mleczanowa występuje najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorobach układu krążenia lub układu oddechowego, lub posocznicy. W przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co znacząco zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.⁴

Sytuacje wymagające wstrzymania podawania metforminy

W przypadku odwodnienia spowodowanego ciężkimi wymiotami, biegunką, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów, należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy. Zalecane jest wówczas skonsultowanie się z lekarzem. Podobnie, u pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii produktami leczniczymi, które mogą zaburzać czynność nerek, takimi jak:⁵

• Leki przeciwnadciśnieniowe
• Leki moczopędne
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do innych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:⁶

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol wzmaga metabolizm kwasu mlekowego i może prowadzić do jego kumulacji
• Niewydolność wątroby – zaburza procesy metaboliczne i clearance mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – wskazuje na poważne zaburzenia metaboliczne
• Długotrwałe głodzenie – zwiększa ryzyko zaburzeń metabolicznych
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem – promują metabolizm beztlenowy
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjentów i ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. Kwasicę mleczanową charakteryzuje wystąpienie:⁷

• Duszność kwasicza – przyspieszony, pogłębiony oddech związany z kompensacją kwasicy metabolicznej
• Ból brzucha – często intensywny i trudny do zlokalizowania
• Skurcze mięśni – związane z zaburzeniami elektrolitowymi
• Astenia – ogólne osłabienie organizmu
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała poniżej normy
• Śpiączka – jako końcowy etap postępującej kwasicy

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. W diagnostyce laboratoryjnej kwasicy mleczanowej obserwuje się:<sup data-drug="Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych obejmują zmniejszenie wartości pH krwi (5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.”>8

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

Monitorowanie czynności nerek

Wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie regularnie monitorowana w trakcie terapii. Produkt leczniczy Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek należy tymczasowo odstawić lek.<sup data-drug="Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Wartość GFR powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu (patrz punkt 4.2). Produkt leczniczy Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR 9

Ryzyko hipoglikemii

U pacjentów przyjmujących Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma w skojarzeniu z pochodną sulfonylomocznika lub insuliną może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii. Z tego powodu konieczne może być zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować to ryzyko.¹⁰

Reakcje nadwrażliwości

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Reakcje te obejmują:¹¹

• Anafilaksję – nagła, zagrażająca życiu reakcja alergiczna
• Obrzęk naczynioruchowy – obrzęk skóry, błon śluzowych i tkanki podskórnej
• Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona – ciężka reakcja skórna z pęcherzami i złuszczaniem naskórka

Początek tych reakcji zazwyczaj występuje w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoczęciu leczenia sytagliptyną, a w niektórych przypadkach nawet po pierwszej dawce. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma, ocenić możliwe inne przyczyny zdarzenia oraz zastosować alternatywną metodę leczenia cukrzycy.¹²

Pemfigoid pęcherzowy

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów przyjmujących inhibitory DPP-4, w tym sytagliptynę. Jest to autoimmunologiczne schorzenie skórne charakteryzujące się powstawaniem pęcherzy na skórze i błonach śluzowych. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma.¹³

Postępowanie w przypadku zabiegu chirurgicznego

Podawanie produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.¹⁴

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, co powoduje kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. Należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych.¹⁵

Po badaniu nie należy wznawiać leczenia przez co najmniej 48 godzin. Podawanie produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma można wznowić dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹⁶

Zmiana stanu klinicznego pacjentów z uprzednio kontrolowaną cukrzycą typu 2

Pacjenci z cukrzycą typu 2 uprzednio dobrze wyrównaną w wyniku stosowania produktu leczniczego Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma, u których występują nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub choroby kliniczne (szczególnie te niesprecyzowane i słabo określone), powinni zostać niezwłocznie poddani badaniu na obecność oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.¹⁷

Badanie diagnostyczne powinno obejmować oznaczenie:¹⁸

• Poziomu elektrolitów w surowicy
• Stężenia ketonów w surowicy
• Stężenia glukozy we krwi
• W przypadku wskazań klinicznych: odczynu pH krwi, stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy

W przypadku potwierdzenia kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej należy natychmiast odstawić leczenie produktem leczniczym Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma i zastosować odpowiednie środki zaradcze.¹⁹

Zawartość sodu w preparacie

Każda tabletka Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma, 50 mg + 850 mg, zawiera 1,744 mg (0,076 mmol) sodu. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁰

Każda tabletka Sitagliptyna/Chlorowodorek metforminy Polpharma, 50 mg + 1000 mg, zawiera 2,049 mg (0,089 mmol) sodu. Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²¹