Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Sertralina wchodzi w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które mogą mieć znaczenie kliniczne. Niektóre z tych interakcji są przeciwwskazane, inne wymagają zachowania szczególnej ostrożności i monitorowania pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowy opis możliwych interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi, a także z alkoholem.¹

Interakcje bezwzględnie przeciwwskazane

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) stanowią grupę leków, których stosowanie razem z sertraliną jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Wyróżniamy kilka typów IMAO:²

• Nieodwracalne inhibitory MAO (np. selegilina) – wymagają zachowania przerwy co najmniej 14 dni między zakończeniem ich stosowania a rozpoczęciem leczenia sertraliną. Odwrotnie, przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym inhibitorem MAO konieczne jest odstawienie sertraliny na co najmniej 7 dni.³
• Odwracalne, selektywne inhibitory MAO-A (np. moklobemid) – również są przeciwwskazane w połączeniu z sertraliną ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Okres przerwy między leczeniem tymi lekami a rozpoczęciem stosowania sertraliny może być krótszy niż 14 dni, ale zaleca się odstawienie sertraliny co najmniej 7 dni przed rozpoczęciem terapii odwracalnym inhibitorem MAO.⁴
• Odwracalne, nieselektywne inhibitory MAO (np. linezolid) – antybiotyk linezolid, będący słabym, odwracalnym i nieselektywnym inhibitorem MAO, nie powinien być stosowany u pacjentów przyjmujących sertralinę.⁵

Nieprzestrzeganie tych zaleceń może prowadzić do poważnych reakcji niepożądanych, takich jak: drżenie mięśniowe, mioklonie, obfite poty, nudności, wymioty, nagłe zaczerwienienie skóry, nieukładowe zawroty głowy, hipertermia z objawami przypominającymi złośliwy zespół neuroleptyczny, drgawki, a nawet zgon.⁶

Pimozyd – jednoczesne stosowanie sertraliny i pimozydu jest przeciwwskazane. W badaniach klinicznych obserwowano wzrost stężenia pimozydu o około 35% przy jednoczesnym podawaniu z sertraliną, co może prowadzić do niebezpiecznych powikłań z uwagi na wąski indeks terapeutyczny pimozydu.⁷

Interakcje z lekami, których jednoczesne stosowanie z sertraliną nie jest zalecane

Produkty działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) – chociaż badania wykazały, że sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasilała wpływu alkoholu, karbamazepiny, haloperydolu ani fenytoiny na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas terapii sertraliną.⁸

Inne leki serotoninergiczne – szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania fentanylu (używanego w znieczuleniu ogólnym lub do leczenia przewlekłego bólu), innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI, tryptanów) oraz innych opioidów (np. buprenorfiny).⁹

Interakcje wymagające specjalnych ostrzeżeń i zachowania ostrożności

Leki wydłużające odstęp QT – jednoczesne stosowanie sertraliny z lekami wydłużającymi odstęp QTc może zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii komorowej, w tym torsade de pointes. Do takich leków należą niektóre leki przeciwpsychotyczne i antybiotyki.¹⁰

Lit – podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i litu obserwowano nasilenie drżenia, co wskazuje na możliwość interakcji farmakodynamicznej. Z tego powodu zaleca się właściwe monitorowanie pacjentów przyjmujących jednocześnie oba leki.¹¹

Fenytoina – długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę zazwyczaj nie powoduje klinicznie istotnego hamowania metabolizmu fenytoiny. Niemniej jednak, pojawiły się doniesienia o zwiększonej ekspozycji na fenytoinę u niektórych pacjentów stosujących sertralinę, dlatego na początku leczenia sertraliną zaleca się monitorowanie stężenia fenytoiny, aby właściwie dostosować jej dawkę.¹²

Ponadto, jednoczesne stosowanie fenytoiny może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu. Podobny efekt mogą wywoływać inne induktory CYP3A4, takie jak fenobarbital, karbamazepina, dziurawiec zwyczajny czy ryfampicyna.¹³

Tryptany – w okresie porejestracyjnym opisywano rzadkie przypadki osłabienia, nadmiernej odpowiedzi ruchowej, braku koordynacji, dezorientacji, lęku i pobudzenia podczas jednoczesnego stosowania sertraliny i sumatryptanu. Objawy zespołu serotoninowego mogą również występować po zastosowaniu innych leków z tej samej klasy. Jeżeli jednoczesne stosowanie sertraliny i tryptanów jest klinicznie uzasadnione, konieczna jest dokładna obserwacja pacjenta.¹⁴

Warfaryna – jednoczesne stosowanie sertraliny w dawce 200 mg na dobę oraz warfaryny powoduje niewielkie, ale istotne statystycznie, wydłużenie czasu protrombinowego, co w rzadkich przypadkach może wpływać na wartość wskaźnika INR. Z tego powodu zaleca się badanie czasu protrombinowego przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia sertraliną.¹⁵

Interakcje z innymi lekami

Cymetydyna – jednoczesne podawanie cymetydyny powoduje znaczny spadek klirensu sertraliny, choć kliniczne znaczenie tych zmian nie jest do końca poznane.¹⁶

Atenolol i digoksyna – sertralina nie wpływa na zdolność atenololu do blokowania receptorów beta-adrenergicznych. Nie zaobserwowano również istotnych interakcji między sertraliną podawaną w dawce 200 mg na dobę a digoksyną.¹⁷

Produkty wpływające na czynność płytek krwi – podczas jednoczesnego podawania sertraliny z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, tyklopidyna) lub innymi lekami, które mogą zwiększać ryzyko krwawień, może dojść do nasilenia tego ryzyka.¹⁸

Substancje blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą zmniejszać aktywność cholinoesterazy w osoczu, co wydłuża działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe wywierane przez miwakurium lub inne substancje o podobnym działaniu.¹⁹

Interakcje związane z metabolizmem przez cytochrom P450

Sertralina może wpływać na metabolizm innych leków poprzez oddziaływanie na układ cytochromu P450. Wśród najważniejszych interakcji tego typu należy wymienić:²⁰

Inhibicja CYP2D6 – sertralina działa jako łagodny lub umiarkowany inhibitor izoenzymu CYP2D6. Długotrwałe stosowanie sertraliny w dawce 50 mg na dobę powoduje umiarkowany wzrost (średnio o 23-37%) stężenia dezypraminy w osoczu (wskaźnika aktywności CYP2D6). Istotne klinicznie interakcje mogą wystąpić z innymi substratami tego izoenzymu o wąskim indeksie terapeutycznym, takimi jak:²¹

• Leki antyarytmiczne klasy 1C (propafenon i flekainid)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Typowe leki przeciwpsychotyczne

Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu większych dawek sertraliny.

Wpływ na inne izoenzymy CYP – sertralina nie hamuje w stopniu klinicznie istotnym aktywności izoenzymów CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 i CYP1A2, co potwierdzono w badaniach interakcji in vivo z wykorzystaniem różnych substratów tych enzymów.²²

Inne istotne interakcje sertraliny

Sok grejpfrutowy – wypicie 3 szklanek soku grejpfrutowego dziennie powoduje wzrost stężenia sertraliny w osoczu o około 100%. Z tego powodu zaleca się unikanie spożywania soku grejpfrutowego podczas leczenia sertraliną.²³

Inhibitory CYP3A4 – nie można wykluczyć, że jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 (np. inhibitorów proteazy, ketokonazolu, itrakonazolu, posakonazolu, worykonazolu, klarytromycyny, telitromycyny, nefazodonu) oraz umiarkowanych inhibitorów CYP3A4 (np. aprepitantu, erytromycyny, flukonazolu, werapamilu, diltiazemu) może znacząco zwiększyć ekspozycję na sertralinę. Podczas leczenia sertraliną zaleca się unikanie stosowania inhibitorów CYP3A4.²⁴

Pacjenci ze spowolnionym metabolizmem CYP2C19 – u osób ze spowolnionym metabolizmem przy udziale CYP2C19 stężenia sertraliny w osoczu są większe o około 50% w porównaniu do pacjentów z szybkim metabolizmem. Należy o tym pamiętać podczas doboru dawki.²⁵

Inhibitory CYP2C19 – nie można wykluczyć interakcji z silnymi inhibitorami CYP2C19, takimi jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol, fluoksetyna czy fluwoksamina.²⁶

Metamizol – jednoczesne podawanie sertraliny i metamizolu, który jest induktorem enzymów metabolizujących (w tym CYP2B6 i CYP3A4), może powodować zmniejszenie stężenia sertraliny w osoczu i ograniczyć jej skuteczność kliniczną. Dlatego zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania tych leków oraz w stosownych przypadkach monitorowanie odpowiedzi klinicznej i/lub stężenia leku.²⁷

Interakcje sertraliny z alkoholem

Chociaż badania kliniczne wykazały, że sertralina w dawce 200 mg na dobę nie nasilała wpływu alkoholu na funkcje poznawcze i sprawność psychomotoryczną u osób zdrowych, stanowczo odradza się spożywania alkoholu podczas leczenia sertraliną.²⁸

Alkohol może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy oraz wpływać na metabolizm sertraliny. Ponadto, alkohol może zwiększać ryzyko wystąpienia lub nasilać niektóre działania niepożądane sertraliny, takie jak zawroty głowy, senność czy problemy z koncentracją.

Należy również pamiętać, że alkohol może obniżać próg drgawkowy, co w połączeniu z sertraliną, która w rzadkich przypadkach może zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek, może prowadzić do niebezpiecznych sytuacji. Z tych powodów, mimo braku bezpośrednich dowodów na niebezpieczne interakcje farmakodynamiczne, zaleca się całkowitą abstynencję od alkoholu podczas leczenia sertraliną.

Tabela interakcji sertraliny z innymi produktami leczniczymi