Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Pacjenci leczeni preparatem Ramizek Combi wymagają starannego monitorowania, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania diuretyków, ze względu na ryzyko wystąpienia hipowolemii i/lub niedoboru elektrolitów. Zaleca się regularną kontrolę czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy.¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody naukowe wskazujące, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez łączne stosowanie tych leków.²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem kluczowych parametrów, takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi.³

Szczególnie istotne jest, by u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁴

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne, jeśli jest to konieczne.⁵

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po podaniu inhibitora ACE, zwłaszcza przy pierwszym podaniu leku lub po pierwszym zwiększeniu dawki.⁶

Dotyczy to w szczególności pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory serca (np. zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• z istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci stosujący leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie⁷

Zaleca się korektę odwodnienia, hipowolemii oraz niedoborów elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć, ze względu na ryzyko przewodnienia.⁸

Szczególny nadzór medyczny jest również wymagany u pacjentów:

• z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki zarówno ramiprylu, jak i amlodypiny. W przypadku stosowania amlodypiny należy pamiętać o konieczności powolnego zwiększania dawki.¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, aby w miarę możliwości odstawić inhibitor ACE (ramipryl) na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.¹¹

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz regularne monitorowanie w trakcie terapii. Należy odpowiednio dostosować dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie ścisłe monitorowanie jest wymagane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz po przeszczepieniu nerki. Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje również u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie ramiprylem, wdrożyć leczenie ratunkowe i obserwować pacjenta przez co najmniej 12 do 24 godzin. Pacjenta można wypisać z placówki medycznej dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez tych objawów).¹⁴

Istotne interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego:

• Sakubitryl z walsartanem – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramizek Combi. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Ramizek Combi wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹⁵
• Racekadotryl, inhibitory mTOR i wildagliptyna – jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już stosujących inhibitor ACE.¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko wystąpienia oraz nasilenia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem terapii odczulającej należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁷

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten jest zwykle nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może stanowić problem u osób z zaburzeniami czynności nerek oraz u przyjmujących:

• suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• leki moczopędne oszczędzające potas
• trimetoprym lub ko-trimoksazol
• antagonistów aldosteronu
• antagonistów receptora angiotensyny¹⁸

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagoniści receptora angiotensyny powinny być stosowane z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz monitorowanie czynności nerek.¹⁹

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), prowadzący do hiponatremii. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²⁰

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE może prowadzić do neutropenii/agranulocytozy, niedokrwistości i małopłytkowości. Opisywano również depresję szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole są wskazane:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich pacjentów leczonych innymi produktami mogącymi powodować zmiany w morfologii krwi²¹

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia z małą aktywnością reniny w tej populacji.²²

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²³

Ostrzeżenia dotyczące amlodypiny

Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.²⁴

Pacjenci z niewydolnością serca

Podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność. W długoterminowym badaniu kontrolowanym placebo u pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie leczonej amlodypiną niż w grupie otrzymującej placebo. Antagoniści wapnia, w tym amlodypina, powinni być stosowani ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą zwiększać ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz zgonu.²⁵

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC są zwiększone. Dotychczas nie określono precyzyjnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. Leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki, zachowując szczególną ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki i dokładne monitorowanie stanu klinicznego.²⁶

Dodatkowe informacje

Produkt leczniczy Ramizek Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁷