Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące poszczególnych substancji czynnych mają zastosowanie również do produktu złożonego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo. Lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w określonych grupach pacjentów oraz podczas występowania szczególnych sytuacji klinicznych.¹

Szczególne grupy pacjentów i sytuacje kliniczne wymagające ostrożności

Ciąża i planowanie ciąży

Stosowanie produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo jest przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE/antagonistami receptorów angiotensyny II należy natychmiast przerwać i zastosować alternatywną terapię.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia tętniczego

Szczególnej uwagi i monitorowania ciśnienia tętniczego wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, którzy są narażeni na ostry, znaczący spadek ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek na skutek hamowania ACE. Dotyczy to zwłaszcza przypadków, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podaje się po raz pierwszy lub przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się u następujących pacjentów:⁴

• pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁵
• pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁶
• pacjenci z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)⁷
• pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce⁸
• pacjenci z niedoborem płynów lub soli (w tym leczeni lekami moczopędnymi)⁹
• pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem¹⁰
• pacjenci poddawani poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze¹¹

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca należy rozważyć ryzyko hiperwolemii przy podejmowaniu decyzji o takim postępowaniu.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek. Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.¹³ U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy kontrolować czynność nerek i dostosowywać dawkę produktu, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Ścisłej kontroli wymagają zwłaszcza pacjenci z zaburzeniami czynności nerek.¹⁵ Ryzyko zaburzenia czynności nerek jest zwiększone szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego.¹⁷ Występowanie tego powikłania wiąże się z pewnymi szczególnymi sytuacjami:

• Jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na podwyższone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Między zakończeniem stosowania ramiprylu a rozpoczęciem terapii sakubitrylem/walsartanem (lub odwrotnie) musi upłynąć co najmniej 36 godzin.¹⁸
• Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) oraz wildagliptyną. Należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁹
• Raportowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Objawami mogą być ból brzucha, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami lub bez takich objawów.²⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy przerwać podawanie ramiprylu, natychmiast rozpocząć leczenie doraźne i obserwować pacjenta przez 12-24 godziny, do całkowitego ustąpienia objawów.²¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu przed zabiegami odczulania.²²

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkalemia

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. Ryzyko to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, ale można się go spodziewać u następujących grup pacjentów:²³

• pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą
• pacjenci w stanie odwodnienia
• pacjenci z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• pacjenci z kwasicą metaboliczną
• pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• pacjenci leczeni diuretykami oszczędzającymi potas
• pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol
• pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny²⁵

  Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następczą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku i innych osób z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy.²⁶

  Neutropenia i agranulocytoza

  Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość, podobnie jak zahamowanie czynności szpiku kostnego u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Zaleca się monitorowanie liczby białych krwinek, zwłaszcza:²⁷

  • w początkowej fazie leczenia
  • u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • u pacjentów z kolagenozą naczyń (np. toczeń rumieniowaty, twardzina)
  • podczas jednoczesnego stosowania leków mogących powodować zmiany w morfologii krwi²⁸

  Różnice etniczne

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.²⁹

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zakończeniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość jego związku z przyjmowaniem inhibitora ACE.³⁰

  Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

  Leczenie skojarzone bisoprololem z pewnymi grupami leków jest generalnie niezalecane:³¹

  • antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • ośrodkowo działającymi lekami przeciwnadciśnieniowymi

  Przerwanie leczenia

  Należy bezwzględnie unikać nagłego odstawienia beta-adrenolityków, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, gdyż może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie powinno być zmniejszane stopniowo, wykorzystując pojedyncze substancje czynne, najlepiej przez okres dwóch tygodni, z jednoczesnym wprowadzeniem terapii zastępczej, jeśli jest to konieczne.³²

  Bradykardia

  Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę i u pacjenta występują objawy związane z bradykardią, należy zmniejszyć dawkę produktu, stosując poszczególne substancje czynne i dobierając odpowiednią dawkę bisoprololu.³³

  Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

  Beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia ze względu na ich negatywny wpływ na przewodzenie przedsionkowo-komorowe.³⁴

  Dławica piersiowa Prinzmetala

  Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dławicy u pacjentów z dławicą Prinzmetala. U pacjentów z łagodnymi postaciami tej choroby możliwe jest stosowanie selektywnych beta-adrenolityków (blokujących receptory beta-1) wraz z lekami rozszerzającymi naczynia.³⁵

  Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

  W astmie oskrzelowej i innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą wywoływać objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą może sporadycznie wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych po zastosowaniu beta-adrenolityków, co może wymagać zwiększenia dawki beta-2 adrenomimetyków.³⁶

  Pacjenci z cukrzycą

  U pacjentów z cukrzycą i znacznymi wahaniami stężenia glukozy we krwi produkt Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo należy stosować z ostrożnością. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, co ma szczególne znaczenie kliniczne.³⁷

  Ścisła dieta

  U pacjentów stosujących ścisłą dietę zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo.³⁸

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych

  Beta-adrenolityki mogą zaostrzyć objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, szczególnie w początkowym okresie leczenia.³⁹

  Znieczulenie ogólne

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta wykazuje korzystny wpływ, zmniejszając częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wprowadzania do znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuowanie blokady receptorów beta w całym okresie okołooperacyjnym.⁴⁰

  Anestezjolog musi być świadomy stosowania beta-adrenolityku ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami mogące prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia zdolności kompensacji utraty krwi.⁴¹

  Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed operacją, należy to zrobić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.⁴²

  U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej.⁴³

  Łuszczyca

  U pacjentów z łuszczycą lub łuszczycą w wywiadzie należy stosować beta-adrenolityki dopiero po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.⁴⁴

  Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma)

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym bisoprolol należy zawsze stosować w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory alfa-adrenergiczne.⁴⁵

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane, co należy uwzględnić w diagnostyce i leczeniu tej choroby.⁴⁶

  Niewydolność serca

  Brak doświadczenia terapeutycznego dotyczącego stosowania bisoprololu w leczeniu niewydolności serca u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴⁷

  • cukrzyca insulinozależna (typu I)⁴⁸
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek⁴⁹
  • ciężkie zaburzenia czynności wątroby⁵⁰
  • kardiomiopatia restrykcyjna⁵¹
  • wrodzona wada serca⁵²
  • hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek⁵³
  • zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁵⁴

  Informacje dotyczące substancji pomocniczych

  Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu.⁵⁵

  Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁵⁶

  Dawka produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo	Zawartość laktozy jednowodnej
  2,5 mg + 1,25 mg	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg	81,94 mg
  5 mg + 5 mg	81,94 mg
  10 mg + 5 mg	163,88 mg
  10 mg + 10 mg	163,88 mg