Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo

Poniższe specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą preparatu złożonego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo, a wszystkie ostrzeżenia związane z każdą substancją czynną mają zastosowanie przy stosowaniu tego produktu leczniczego.¹

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Ciąża

Inhibitorów ACE (w tym ramiprylu) oraz antagonistów receptorów angiotensyny II nie należy rozpoczynać stosować w czasie ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia tymi preparatami zostanie uznana za niezbędną, pacjentkom planującym ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o bezpiecznym profilu stosowania w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE/antagonistów receptorów angiotensyny II i rozpocząć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia tętniczego

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron są narażeni na nagły, znaczący spadek ciśnienia tętniczego i pogorszenie czynności nerek w wyniku hamowania ACE, szczególnie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub diuretyku, bądź przy pierwszym zwiększeniu dawki. Znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy spodziewać się u:³

• Pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjentów z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory serca (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)
• Pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce
• Pacjentów, u których występuje lub może wystąpić niedobór płynów lub soli (w tym leczonych diuretykami)
• Pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami wywołującymi niedociśnienie tętnicze

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia, jednak należy rozważyć ryzyko hiperwolemii u pacjentów z niewydolnością serca.⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli podwójna blokada jest bezwzględnie konieczna, należy ją prowadzić pod nadzorem specjalisty, ściśle monitorując parametry życiowe pacjenta, w tym czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁵

Pozostałe grupy pacjentów podwyższonego ryzyka

Szczególnej uwagi wymagają:⁶

• Pacjenci z przemijającą lub utrzymującą się niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci narażeni na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia

Pacjenci w podeszłym wieku

Początkowo zaleca się stosowanie najmniejszych skutecznych dawek oraz szczególnie uważne monitorowanie na początku leczenia.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy kontrolować czynność nerek i odpowiednio dostosowywać dawkowanie, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie ścisłej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniem czynności nerek. Ryzyko zaburzenia czynności nerek jest zwiększone zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Jednoczesne stosowanie ramiprylu z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać terapii złożonej sakubitrylem i walsartanem wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Nie wolno też rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu złożonego sakubitryl/walsartan.⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich). Należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁰

Odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. U pacjentów tych występował ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez takich objawów). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy odstawić ramipryl, niezwłocznie rozpocząć leczenie doraźne i obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny. Pacjent powinien zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed rozpoczęciem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹²

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Inhibitory ACE hamują uwalnianie aldosteronu, co może prowadzić do zatrzymania potasu. Ten efekt jest szczególnie istotny w następujących grupach ryzyka:¹⁴

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne oznaczanie stężenia sodu w surowicy.¹⁵

Neutropenia i zaburzenia hematologiczne

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, trombocytopenię i niedokrwistość, podobnie jak zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Kontrola powinna być częstsza w początkowym okresie leczenia oraz u pacjentów należących do grup ryzyka: z zaburzeniami czynności nerek, chorobami tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty i twardzina) oraz u osób leczonych jednocześnie produktami mogącymi powodować zmiany w morfologii krwi.¹⁶

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u innych ras. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.¹⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE często obserwowano kaszel. Charakterystycznie kaszel ten jest suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić możliwość jego związku z przyjmowaniem inhibitora ACE.¹⁸

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Leczenie skojarzone bisoprololem z antagonistami kanału wapniowego (werapamil, diltiazem), lekami przeciwarytmicznymi klasy I i ośrodkowo działającymi lekami przeciwnadciśnieniowymi jest zasadniczo niezalecane ze względu na ryzyko interakcji.¹⁹

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerywania leczenia beta-adrenolitykami, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, stosując pojedyncze substancje czynne, najlepiej przez około dwa tygodnie i jednocześnie, jeśli to konieczne, rozpoczynając terapię zastępczą.²⁰

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo należy zmniejszyć, stosując poszczególne substancje czynne z odpowiednią dawką bisoprololu.²¹

Zaburzenia przewodzenia

Beta-adrenolityki należy podawać ostrożnie pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia, ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe (spowalniające przewodzenie).²²

Dławica piersiowa Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dławicy piersiowej u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory beta 1-adrenergiczne jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w skojarzeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²³

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas stosowania beta-adrenolityków, dlatego może być konieczne zwiększenie dawki beta-2 adrenomimetyków.²⁴

Pacjenci z cukrzycą

Podczas stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo u pacjentów z cukrzycą należy zachować ostrożność, szczególnie u osób ze znacznymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii, co wymaga dodatkowego monitorowania.²⁵

Ścisła dieta

U pacjentów stosujących ścisłą dietę zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania produktu ze względu na możliwe interakcje z metabolizmem węglowodanów.²⁶

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą nasilać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, szczególnie przy rozpoczynaniu leczenia, dlatego konieczna jest szczególna ostrożność u takich pacjentów.²⁷

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wprowadzenia do znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się utrzymanie blokady receptorów beta przez cały okres okołooperacyjny. Anestezjolog musi być świadomy możliwości interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia możliwości kompensacji utraty krwi.²⁸

Jeśli odstawienie leku beta-adrenolitycznego przed operacją okaże się konieczne, należy to przeprowadzić stopniowo, a odstawianie zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem. U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.²⁹

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po uważnym przeanalizowaniu stosunku korzyści do ryzyka, ze względu na możliwość zaostrzenia choroby.³⁰

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym (pheochromocytoma) bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory alfa, aby uniknąć nasilenia nadciśnienia wywołanego blokadą samych receptorów beta.³¹

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy (nadczynności tarczycy) mogą być maskowane, co utrudnia diagnostykę tego zaburzenia.³²

Niewydolność serca

Brak wystarczającego doświadczenia terapeutycznego dotyczącego leczenia niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³³

• Cukrzyca insulinozależna (typu I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵