Specjalne ostrzeżenia
Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi substancjami czynnymi mają zastosowanie w przypadku stosowania produktu leczniczego Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat sytuacji wymagających szczególnej uwagi podczas terapii.¹

Pacjenci szczególnego ryzyka wymagający zwiększonej uwagi

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE takich jak ramipryl oraz antagonistów receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży jest przeciwwskazane. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE/AIIRA i rozpocząć alternatywną terapię.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia tętniczego

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których podanie inhibitora ACE może prowadzić do ostrego, znaczącego spadku ciśnienia oraz pogorszenia czynności nerek. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji pierwszego podania leku lub zwiększenia dawki. Ścisły nadzór lekarski, w tym monitoring ciśnienia tętniczego, jest konieczny u:³

• Pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjentów z istotnymi hemodynamicznie zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. zwężenie zastawki mitralnej lub aortalnej)⁶
• Pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy drugiej czynnej nerce⁷
• Pacjentów z niedoborem płynów lub soli (także podczas terapii lekami moczopędnymi)⁸
• Pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie¹⁰

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia, jednakże należy rozważyć ryzyko hiperwolemii u pacjentów z niewydolnością serca.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeśli taka terapia jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona pod ścisłym nadzorem specjalisty z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II.¹²

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia oraz w jego trakcie należy regularnie kontrolować czynność nerek i dostosowywać dawkę, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie ścisłej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹³

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym ramipryl, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Szczególne środki ostrożności dotyczą następujących sytuacji:¹⁴

• Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie wolno rozpoczynać leczenia produktem złożonym sakubitryl/walsartan wcześniej niż 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem przed upływem 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁵
• Jednoczesne stosowanie z racekadotrylem, inhibitorami kinazy mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania takiego leczenia u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.¹⁶

Odnotowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Objawami są ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast odstawić ramipryl i rozpocząć leczenie doraźne. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Hamowanie ACE zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu przed planowanym odczulaniem.¹⁸

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkalemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwuje się hiperkaliemię. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:¹⁹

• Zaburzenia czynności nerek
• Wiek >70 lat
• Niekontrolowana cukrzyca
• Stany takie jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie suplementów potasu (w tym zamienników soli kuchennej), diuretyków oszczędzających potas, trimetoprymu lub ko-trimoksazolu, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny

Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, regularnie kontrolując stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.^{70 lat, z niekontrolowaną cukrzycą, w stanach takich jak: odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej), diuretyki oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol (znany także jako trimetoprym z sulfametoksazolem), a zwłaszcza leczonych antagonistami aldosteronu lub antagonistami receptora angiotensyny. Leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek”>20}

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne oznaczanie stężenia sodu w surowicy.²¹

Neutropenia i/lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię, agranulocytozę, trombocytopenię, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby białych krwinek w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Kontrola powinna być częstsza:²²

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą naczyń (np. toczeń rumieniowaty i twardzina)
• Podczas jednoczesnego stosowania leków mogących powodować zmiany w morfologii krwi²³

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u tych pacjentów, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z niskim stężeniem reniny w tej populacji.²⁴

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zakończeniu leczenia. Należy uwzględnić kaszel wywołany inhibitorem ACE w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁵

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Leczenie skojarzone bisoprololem z antagonistami kanału wapniowego typu werapamilu lub diltiazemu, z lekami przeciwarytmicznymi klasy I oraz ośrodkowo działającymi lekami przeciwnadciśnieniowymi zasadniczo nie jest zalecane.²⁶

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerywania leczenia beta-adrenolitykami, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, gdyż może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, stosując pojedyncze substancje czynne, najlepiej przez okres dwóch tygodni, jednocześnie, jeśli to konieczne, rozpoczynając terapię zastępczą.²⁷

Bradykardia

Jeśli podczas leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę i u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo należy zmniejszyć, stosując poszczególne substancje czynne z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁸

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy podawać z ostrożnością pacjentom z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia.²⁹

Dławica piersiowa Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dławicy u pacjentów z dławicą piersiową Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory beta-1-adrenergiczne jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³⁰

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas stosowania beta-adrenolityków, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki beta-2 adrenomimetyków.³¹

Pacjenci z cukrzycą

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo u pacjentów z cukrzycą i znacznymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³²

Ścisła dieta

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisłą dietę.³³

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzyć objawy choroby, szczególnie podczas rozpoczynania leczenia.³⁴

Znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wprowadzenia do znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się utrzymanie blokady receptorów beta w całym okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy możliwości interakcji z innymi lekami, mogącymi prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszenia możliwości kompensacji utraty krwi.

Jeśli konieczne jest odstawienie beta-adrenolityku przed operacją, należy to zrobić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem. U pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub podczas znieczulenia środkami wywołującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie ramiprylem należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które prawdopodobnie jest spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.³⁵

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym przeanalizowaniu stosunku korzyści do ryzyka.³⁶

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekami blokującymi receptory alfa.³⁷

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁸

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego dotyczącego leczenia niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³⁹

• Cukrzyca insulinozależna (typu I)⁴⁰
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek⁴¹
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby⁴²
• Kardiomiopatia restrykcyjna⁴³
• Wrodzona wada serca⁴⁴
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek⁴⁵
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴⁶

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego leku.⁴⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ramipril + Bisoprolol fumarate Aristo zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁸