Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Oceniając profil bezpieczeństwa kwetiapiny należy uwzględnić indywidualne rozpoznanie i stosowaną dawkę u konkretnego pacjenta, gdyż lek ten posiada kilka wskazań terapeutycznych. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności mają na celu zapewnienie bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Quetiapine Aurovitas.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie kwetiapiny u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat nie jest zalecane ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że oprócz znanego profilu bezpieczeństwa u dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane mogą występować częściej, w tym:

• Zwiększenie łaknienia
• Zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia

Ponadto u dzieci i młodzieży mogą wystąpić objawy pozapiramidowe oraz drażliwość, a także obserwowano zmiany czynności gruczołu tarczowego i zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, które nie były wcześniej notowane u dorosłych pacjentów. Długoterminowy wpływ kwetiapiny na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny u dzieci i młodzieży nie został zbadany w okresie dłuższym niż 26 tygodni.²

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może wystąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, pacjent wymaga ścisłej kontroli lekarskiej do czasu poprawy stanu klinicznego.³

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnej fazie poprawy klinicznej. Należy również wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko zdarzeń samobójczych po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną.⁴

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń samobójczych. Ponadto z tymi zaburzeniami mogą współistnieć ciężkie epizody depresyjne. W związku z tym należy stosować takie same środki ostrożności jak w przypadku leczenia pacjentów z ciężkimi epizodami depresji.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:

• Z próbami samobójczymi w wywiadzie
• Przejawiający znaczne wyobrażenia samobójcze przed rozpoczęciem leczenia
• W wieku poniżej 25 lat

Pacjenci ci powinni być ściśle monitorowani podczas terapii. W krótkoterminowych badaniach klinicznych u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej zaobserwowano zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi podczas leczenia kwetiapiną w porównaniu do placebo (3,0% vs 0%).⁶

Przeprowadzone badanie retrospektywne wykazało zwiększone ryzyko samouszkodzenia i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat bez wcześniejszych zdarzeń związanych z samouszkodzeniami, podczas stosowania kwetiapiny w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁷

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, należy dokładnie monitorować następujące parametry:

• Masę ciała
• Stężenie glukozy we krwi
• Profil lipidowy

Pomiary tych parametrów powinny być wykonywane zarówno w momencie rozpoczęcia leczenia, jak i regularnie w trakcie terapii. W przypadku pogorszenia wartości parametrów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.⁸

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresyjnych w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) podczas stosowania kwetiapiny w porównaniu z placebo.⁹

Szczególną uwagę należy zwrócić na wystąpienie akatyzji, która charakteryzuje się:

• Subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym
• Przymusem ruchu
• Niemożnością siedzenia lub stania w spokoju

Ryzyko wystąpienia akatyzji jest największe w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁰

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki kwetiapiny lub przerwanie leczenia. Należy pamiętać, że objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub nawet dopiero pojawić po zakończeniu leczenia.¹¹

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego.¹²

Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać:

• Częstszych wizyt kontrolnych w pierwszych 2 tygodniach od wystąpienia senności
• Rozważenia przerwania leczenia, jeśli nie nastąpi poprawa

¹³

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność pojawiają się zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Objawy te mogą zwiększać ryzyko urazów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Chorobą naczyniową mózgu
• Innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego.¹⁵

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano występowanie zespołu bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów:

• Otrzymujących jednocześnie leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy
• Z wywiadem lub ryzykiem bezdechu sennego
• Z nadwagą/otyłością
• Mężczyzn

¹⁶

Napady padaczkowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczkowych między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Nie są dostępne dane dotyczące częstości napadów drgawkowych u pacjentów z zaburzeniami drgawkowymi w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁷

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Występowanie złośliwego zespołu neuroleptycznego jest związane z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym również kwetiapiną. Objawy kliniczne obejmują:

• Hipertermię
• Zmiany stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej

W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁸

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów < 0,5 x 10⁹/L). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia. W praktyce klinicznej po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłoszono kilka przypadków zakończonych zgonem.¹⁹

Czynniki ryzyka neutropenii obejmują:

• Małą liczbę leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• Neutropenię wywołaną lekami w wywiadzie

Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach neutropenia może wystąpić u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka.²⁰

Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów wynosi < 1,0 x 10⁹/L. Pacjenta należy obserwować pod kątem wczesnych objawów infekcji oraz regularnie kontrolować liczbę neutrofilów, aż przekroczy ona wartość 1,5 x 10⁹/L.²¹

Neutropenię należy rozważyć u pacjentów z zakażeniem lub gorączką, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących. Należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.²²

Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłaszanie objawów mogących wskazywać na agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła). W takich przypadkach należy natychmiast oznaczyć liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę neutrofilów (ANC).²³

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, ma umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Prowadzi to do działań niepożądanych związanych z aktywnością przeciwcholinergiczną, zwłaszcza gdy kwetiapina jest stosowana:

• W zalecanych dawkach
• Jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi
• W przypadku przedawkowania

²⁴

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów:

• Przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym
• Z zatrzymaniem moczu (obecnie lub w wywiadzie)
• Z klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego
• Z niedrożnością jelit lub podobnymi chorobami
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Z jaskrą z wąskim kątem przesączania

²⁵

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych (np. karbamazepina, fenytoina) znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów otrzymujących induktory enzymów wątrobowych leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści z leczenia kwetiapiną przewyższają ryzyko wynikające z przerwania terapii induktorem.²⁶

Zmiany w leczeniu induktorem enzymów wątrobowych powinny być dokonywane stopniowo. W razie potrzeby należy zastępować go lekiem niewpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinianem sodu).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano zwiększenie masy ciała. Należy regularnie monitorować masę pacjentów i stosować odpowiednie postępowanie kliniczne zgodne z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁸

Hiperglikemia

W trakcie leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, które niekiedy wiązały się z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym kilka przypadków zakończonych zgonem. Czasami obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zalecane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne pacjentów zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych kwetiapiną należy obserwować pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie). Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano:

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Zmniejszenie stężenia frakcji cholesterolu HDL

W przypadku zmian stężenia lipidów należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie stwierdzono związku między stosowaniem kwetiapiny a przetrwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano wydłużenie odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³²

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku stosowania kwetiapiny u pacjentów:

• Z chorobami układu sercowo-naczyniowego
• Z wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Jednocześnie przyjmujących leki wydłużające odstęp QT
• Jednocześnie przyjmujących leki neuroleptyczne
• W podeszłym wieku
• Z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Z zastoinową niewydolnością serca
• Z przerostem mięśnia sercowego
• Z hipokaliemią
• Z hipomagnezemią

³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W czasie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych chorób należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem kwetiapiny bardzo rzadko notowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP)
• Rumień wielopostaciowy (EM)
• Reakcję polekową z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

Reakcje te mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Ciężkie skórne działania niepożądane często objawiają się jednym lub więcej z następujących objawów:

• Rozległa wysypka skórna, która może być swędząca lub z towarzyszącymi krostami
• Złuszczające zapalenie skóry
• Gorączka
• Limfadenopatia
• Możliwa eozynofilia lub neutrofilia

Większość z tych reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni po rozpoczęciu terapii kwetiapiną, niektóre reakcje DRESS wystąpiły w ciągu 6 tygodni od rozpoczęcia leczenia. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie ciężkich reakcji skórnych, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywną metodę leczenia.³⁵

Odstawienie

Po nagłym zaprzestaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• Bezsenność
• Nudności
• Bóle głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Rozdrażnienie

Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej jednego do dwóch tygodni.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem

Kwetiapina nie została zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach z udziałem pacjentów z otępieniem, stosujących atypowe leki przeciwpsychotyczne, wykazano około 3-krotne zwiększenie ryzyka naczyniowo-mózgowych zdarzeń niepożądanych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany.³⁷

Meta-analiza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej występuje większe ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach klinicznych z kwetiapiną, śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Pacjenci umierali z różnych przyczyn, zgodnych z przewidywanymi w tej populacji.³⁸

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona/parkinsonizm

W populacyjnym badaniu retrospektywnym, oceniającym stosowanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z ciężkim zaburzeniem depresyjnym wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku > 65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^{Zaburzenia połykania}

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano występowanie zaburzeń połykania. Kwetiapina powinna być stosowana z ostrożnością u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.⁴⁰

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano zarówno zaparcia, jak i niedrożność jelit. Odnotowano przypadki zgonów pacjentów, którzy znajdowali się w grupie podwyższonego ryzyka niedrożności jelit, w tym:

• Pacjentów otrzymujących jednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit
• Pacjentów, którzy mogli nie zgłaszać objawów zaparć

U pacjentów z niedrożnością jelit należy ściśle monitorować stan kliniczny i podejmować pilne działania terapeutyczne.⁴¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów leczonych przeciwpsychotycznie często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE oraz podjąć działania zapobiegawcze.⁴²

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka zapalenia trzustki, takie jak:

• Zwiększone stężenie triglicerydów
• Kamienie żółciowe
• Spożywanie alkoholu

Należy jednak pamiętać, że nie we wszystkich przypadkach stwierdzono obecność tych czynników ryzyka.⁴³

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone. Leczenie skojarzone było jednak dobrze tolerowane i wykazano działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴⁴

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Może być konieczne zachowanie ostrożności przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁴⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Quetiapine Aurovitas zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego. Zawartość laktozy w poszczególnych dawkach produktu wynosi:

• 4,90 mg laktozy jednowodnej na tabletkę 25 mg
• 19,63 mg laktozy jednowodnej na tabletkę 100 mg
• 39,26 mg laktozy jednowodnej na tabletkę 200 mg
• 58,90 mg laktozy jednowodnej na tabletkę 300 mg

⁴⁶⁴⁷

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁸