Specjalne ostrzeżenia
Prenessa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Prenessa 8 mg

Produkt leczniczy Prenessa (peryndopryl z tert-butyloaminą) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności u określonych grup pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas stosowania tego leku.¹

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiego lub nie) podczas pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją terapii.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Objawowe niedociśnienie tętnicze występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast częściej obserwuje się je u osób:

• odwodnionych (z powodu stosowania leków moczopędnych, ograniczenia sodu w diecie, dializ, biegunki lub wymiotów)
• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym reninozależnym
• z objawową niewydolnością serca (z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez)
• z ciężką niewydolnością serca

Szczególnie narażeni są pacjenci stosujący duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek.³

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego rozpoczynanie leczenia i dostosowywanie dawki peryndoprylu wymaga ścisłego nadzoru medycznego. Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁴

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. Podanie we wlewie dożylnym 0,9% (9 mg/ml) roztworu chlorku sodu, jeśli jest to konieczne

Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza stosowania kolejnych dawek peryndoprylu, co zazwyczaj przebiega bez komplikacji po zwiększeniu ciśnienia tętniczego wraz ze zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.⁵

U niektórych pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po podaniu peryndoprylu. Jest to działanie przewidywalne i zwykle nie stanowi wskazania do przerwania leczenia. Jeśli jednak niedociśnienie tętnicze staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁷

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów i ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej, kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy podawać z ostrożnością u pacjentów ze:

• zwężeniem zastawki mitralnej
• zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (jak w przypadku zwężenia zastawki aortalnej lub w kardiomiopatii przerostowej)⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) należy:

• Dostosować początkową dawkę peryndoprylu w zależności od wartości klirensu kreatyniny
• Następnie modyfikować dawkę w zależności od reakcji pacjenta na leczenie
• Regularnie kontrolować stężenie potasu oraz kreatyniny w surowicy krwi¹⁰

U pacjentów z objawową niewydolnością serca wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich sytuacjach opisywano wystąpienie zwykle przemijającej, ostrej niewydolności nerek.¹¹

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki – u takich osób leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle ustępujące po przerwaniu podawania leku
• Nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym – zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek¹²

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych dawek, ostrożnie je zwiększając. Ponieważ leki moczopędne mogą być czynnikiem predysponującym do wystąpienia tych stanów, należy przerwać ich podawanie i monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle niewielkiego stopnia i przemijające, zwłaszcza gdy peryndopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Częściej występuje to u pacjentów z wcześniej istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. W takiej sytuacji może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie stosowania leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.¹⁴

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów poddawanych dializom z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (ang. „high flux”) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹⁵

Transplantacja nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów niedawno poddanych transplantacji nerki.¹⁶

Nadwrażliwość, obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić na każdym etapie leczenia. W takich przypadkach należy:

• Bezzwłocznie przerwać podawanie peryndoprylu
• Wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny do czasu całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w złagodzeniu objawów.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może być śmiertelny. W przypadku zajęcia obrzękiem języka, głośni lub krtani, mogącego powodować zamknięcie dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych, które może obejmować:

• Podanie adrenaliny
• Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Pacjent wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.¹⁸

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić u pacjentów, u których w przeszłości wystąpił obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z przyjmowaniem inhibitorów ACE.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy jelit był rzadko obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. U takich pacjentów występują:

• Bóle w jamie brzusznej (z nudnościami lub wymiotami lub bez)
• W niektórych przypadkach uprzedni obrzęk naczynioruchowy twarzy
• Prawidłowy poziom esterazy C-1

Obrzęk naczynioruchowy rozpoznawano przy pomocy tomografii komputerowej jamy brzusznej, ultrasonografii lub podczas zabiegu chirurgicznego, a objawy ustępowały po odstawieniu inhibitora ACE. Należy uwzględnić obrzęk naczynioruchowy jelit w diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których występuje ból w jamie brzusznej.²⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp czasowy:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu
• Nie rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną

może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjentów już przyjmujących inhibitory ACE.²²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE i poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu rzadko występują zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Czasowe odstawienie inhibitora ACE przed zabiegiem aferezy pozwala na uniknięcie tych reakcji.²³

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas odczulania

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów można uniknąć takich reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, ale reakcje nawracają po przypadkowym ponownym zastosowaniu leku.²⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko, leczenie inhibitorem ACE jest związane z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i prowadzi do rozwoju piorunującej martwicy wątroby i niekiedy do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony.

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²⁵

Neutropenia/agranulocytoza/małopłytkowość/niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE obserwowano następujące zaburzenia hematologiczne:

• Neutropenia
• Agranulocytoza
• Trombocytopenia
• Niedokrwistość

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Kolagenozą naczyń
• Przyjmujących leki immunosupresyjne
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Gdy czynniki te występują łącznie, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek²⁶

U niektórych z tych pacjentów rozwijają się ciężkie zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania peryndoprylu u takich pacjentów zaleca się:

• Okresowe kontrolowanie liczby krwinek białych
• Poinformowanie pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. bólu gardła, gorączki)²⁷

Rasa

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁹

Zabiegi chirurgiczne, znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu lekami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnie uwalnianej reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.³⁰

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Cukrzycę
• Współistnienie innych czynników, w tym odwodnienie, ostra dekompensacja serca, kwasica metaboliczna
• Jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• Przyjmowanie suplementów potasu lub zamienników soli kuchennej zawierających potas
• Stosowanie innych leków zwiększających stężenie potasu w surowicy (np. heparyna, trimetoprym lub kotrimoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub blokerów receptora angiotensyny)³¹

Hiperkaliemia może powodować poważne, niekiedy śmiertelne arytmie. U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny, a także regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.

Jeżeli jednoczesne stosowanie wyżej wymienionych preparatów uznaje się za odpowiednie, należy zachować ostrożność oraz często kontrolować stężenie potasu w surowicy.³²

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorem ACE.³³

Lit

Nie zaleca się stosowania litu w skojarzeniu z peryndoprylem.³⁴

Leki oszczędzające potas, suplementy potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas

Nie zaleca się stosowania peryndoprylu w skojarzeniu z lekami oszczędzającymi potas, suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas.³⁵

Pierwotny aldosteronizm

Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania peryndoprylu.³⁶

Laktoza

Produkt leczniczy Prenessa zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁷

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia inhibitorami ACE nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży.

W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.³⁸

Sód

Produkt leczniczy Prenessa zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, a więc można powiedzieć, że zasadniczo „nie zawiera sodu”.³⁹