Specjalne ostrzeżenia
Polpril

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ramiprylu

Preparat Polpril (ramipryl) wymaga szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami oraz w wybranych grupach ryzyka. Poniżej przedstawiono najważniejsze środki ostrożności, które należy uwzględnić w procesie kwalifikacji pacjenta do leczenia tym lekiem oraz podczas jego stosowania.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem u kobiet w ciąży. W przypadku pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie ramiprylem należy natychmiast przerwać i w razie konieczności wprowadzić alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze znacznym pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron. W tej grupie występuje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitorów ACE, zwłaszcza przy pierwszym podaniu leku lub przy zwiększaniu dawki.³

Do grupy pacjentów wymagających szczególnego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, należą:⁴

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką
• Pacjenci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (w tym pacjenci leczeni diuretykami)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie zaburzeń takich jak odwodnienie, hipowolemia lub niedobór elektrolitów. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak zachować szczególną ostrożność z powodu ryzyka przewodnienia.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁶

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest bezwzględnie konieczna, terapia powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:⁷

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego

U pacjentów z nefropatią cukrzycową przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas ustalania dawkowania ramiprylu oraz regularnie monitorować parametry życiowe.⁹

Zabiegi operacyjne

Zaleca się przerwanie stosowania ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, o ile jest to możliwe ze względów klinicznych.¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz w trakcie terapii należy regularnie oceniać czynność nerek, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia oraz podczas dostosowywania dawki. Szczególnie dokładne monitorowanie wymagane jest u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek.¹¹ Należy pamiętać, że zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek dotyczy zwłaszcza pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹²

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Podczas leczenia ramiprylem zgłaszano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. W przypadku jego wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie leku Polpril i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 12-24 godzin i wypisać ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Objawem tego powikłania jest ból brzucha, któremu mogą towarzyszyć nudności lub wymioty.¹⁴

Interakcje zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Sakubitryl z walsartanem: Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować minimalny odstęp 36 godzin między zakończeniem leczenia jednym a rozpoczęciem drugiego z tych leków.¹⁵

Racekadotryl, inhibitory mTOR i wildagliptyna: Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, mogącego obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. Należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już stosujących inhibitor ACE.¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem należy rozważyć czasowe przerwanie leczenia ramiprylem.¹⁷

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię poprzez hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie ma znaczenia klinicznego. Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u:¹⁸

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Pacjentów stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjentów przyjmujących trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Pacjentów leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny
• Pacjentów w wieku powyżej 70 lat
• Pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjentów z innymi zaburzeniami (odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna)

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. U tych pacjentów konieczne jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.¹⁹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), który może prowadzić do hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem wystąpienia hiponatremii.²⁰

Neutropenia i inne zaburzenia hematologiczne

Podczas leczenia ramiprylem rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego. Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²¹

Częstsze kontrole morfologii krwi zalecane są szczególnie w następujących przypadkach:²²

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów przyjmujących leki mogące wywoływać zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, wywołują częściej obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie pacjentów.²³

Kaszel

W trakcie stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po odstawieniu leku. Kaszel związany ze stosowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁴

Dodatkowe informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Polpril zawiera laktozę jednowodną w ilości:

• Polpril 2,5 mg: 158,8 mg
• Polpril 5 mg: 90,47 mg
• Polpril 10 mg: 193,2 mg

Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁵

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁶