Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwetiapiny

Przy stosowaniu produktu leczniczego Pinexet należy wziąć pod uwagę różnorodność wskazań terapeutycznych oraz rozważyć profil bezpieczeństwa w kontekście indywidualnego rozpoznania i dawkowania u konkretnego pacjenta. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności podczas stosowania tego leku.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie kwetiapiny nie jest wskazane u pacjentów poniżej 18. roku życia ze względu na brak odpowiednich danych klinicznych. Badania kliniczne wykazały, że u młodszych pacjentów możliwe jest wystąpienie częstszych działań niepożądanych niż u dorosłych, takich jak: zwiększone łaknienie, podwyższone stężenie prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa oraz omdlenia. Dodatkowo zaobserwowano niepożądane działanie niewystępujące u dorosłych – zwiększenie ciśnienia tętniczego. U dzieci i młodzieży odnotowano także zmiany w czynności gruczołu tarczowego.²

Należy podkreślić, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, wzrost i dojrzewanie nie został zbadany w okresie dłuższym niż 26 tygodni. Nie znany jest również długofalowy wpływ terapii na rozwój poznawczy i behawioralny. Istotną obserwacją z kontrolowanych badań klinicznych jest fakt, że u dzieci i młodzieży stosujących kwetiapinę w leczeniu schizofrenii, zaburzeń maniakalnych i depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, częściej występowały objawy pozapiramidowe w porównaniu z grupą placebo.³

Samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nastąpić dopiero po kilku tygodniach leczenia, konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu pacjenta w początkowym okresie terapii. Doświadczenie kliniczne wskazuje na paradoksalne zwiększenie ryzyka samobójstw we wczesnej fazie poprawy klinicznej.⁴

Lekarz prowadzący powinien również uwzględnić ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym odstawieniu kwetiapiny. Należy pamiętać, że inne choroby i zaburzenia psychiczne, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, a dodatkowo mogą współwystępować z ciężkimi epizodami depresji.⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z wcześniejszymi próbami samobójczymi lub wyraźnymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia, gdyż są oni narażeni na zwiększone ryzyko. Pacjenci ci wymagają dokładnej obserwacji w trakcie terapii. W metaanalizie kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych z zaburzeniami psychicznymi wykazano zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia w porównaniu z placebo.⁶

Leczenie farmakologiczne, szczególnie w początkowej fazie oraz po zmianie dawkowania, powinno być połączone ze ścisłym nadzorem medycznym, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Pacjenci i ich opiekunowie powinni być poinformowani o konieczności monitorowania wszelkich objawów pogorszenia stanu klinicznego, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a także o potrzebie natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.⁷

W krótkoterminowych kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów z ciężką depresją w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych stwierdzono zwiększone ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi u młodych dorosłych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu do grupy placebo (3,0% vs 0%).⁸

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na możliwość pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi i lipidów, które obserwowano w badaniach klinicznych, należy oceniać parametry metaboliczne pacjentów przy rozpoczęciu leczenia oraz regularnie monitorować je podczas terapii. W przypadku pogorszenia tych parametrów, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.⁹

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów leczonych kwetiapiną z powodu epizodów depresyjnych ciężkich w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych odnotowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹⁰

Stosowanie kwetiapiny może powodować akatyzję, charakteryzującą się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem poruszania się, często z towarzyszącą niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia jest największe w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawią się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹¹

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia kwetiapiną. Objawy te mogą się pogłębiać lub nawet pojawić dopiero po zakończeniu terapii.¹²

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia depresji w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych objawy te pojawiały się zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci z sennością o ciężkim nasileniu mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych przez pierwsze 2 tygodnie od jej wystąpienia lub do momentu poprawy; w niektórych przypadkach konieczne może być rozważenie przerwania leczenia.¹³

Niedociśnienie ortostatyczne

Z leczeniem kwetiapiną związane jest występowanie niedociśnienia ortostatycznego oraz towarzyszących mu zawrotów głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowym okresie zwiększania dawki. Stan ten może zwiększać ryzyko urazów związanych z upadkami, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Z tego powodu pacjentom należy zalecać zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnych skutków działania leku.¹⁴

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu lub innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁵

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę odnotowano zespół bezdechu sennego. Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy przyjmują jednocześnie leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy, mają w wywiadzie zespół bezdechu sennego lub należą do grupy wysokiego ryzyka (np. osoby z nadwagą, mężczyźni).¹⁶

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnic w częstości występowania napadów padaczki pomiędzy pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Nie są dostępne dane dotyczące częstości napadów drgawkowych u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia kwetiapiną pacjentów z padaczką w wywiadzie.¹⁷

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny może wystąpić w związku z leczeniem lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują: hipertermię, zaburzenia świadomości, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać leczenie kwetiapiną i zastosować odpowiednią terapię.¹⁸

Zespół serotoninowy

Jednoczesne stosowanie produktu Pinexet z innymi lekami serotoninergicznymi (np. inhibitory MAO, SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego, stanu potencjalnie zagrażającego życiu. Jeśli leczenie skojarzone z lekami serotoninergicznymi jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłe monitorowanie pacjenta, szczególnie na początku terapii i przy zwiększaniu dawki.¹⁹

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, w zależności od nasilenia objawów.²⁰

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny raportowano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków wystąpiła w ciągu kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia kwetiapiną. Brak jest wyraźnej zależności od dawki. W praktyce porejestracyjnej odnotowano przypadki zakończone zgonem. Potencjalnymi czynnikami ryzyka neutropenii są: wyjściowo niska liczba leukocytów oraz neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie.²¹

Należy jednak zauważyć, że w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka. Leczenie kwetiapiną należy przerwać, jeśli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1,0 x 10⁹/l. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem objawów i oznak infekcji, a liczba neutrofilów powinna być monitorowana do momentu przekroczenia poziomu 1,5 x 10⁹/l.²²

W przypadku pacjentów z infekcją lub gorączką, zwłaszcza przy braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć możliwość neutropenii i wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne. Pacjentów należy poinstruować, aby natychmiast zgłaszali pojawienie się objawów mogących świadczyć o agranulocytozie lub infekcji (m.in. gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) w dowolnym momencie terapii. U takich pacjentów należy niezwłocznie wykonać badanie liczby białych krwinek i bezwzględnej liczby neutrofilów, szczególnie przy braku czynników predysponujących.²³

Działanie przeciwcholinergiczne (muskarynowe)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to powodować działania niepożądane u pacjentów przyjmujących kwetiapinę w zalecanych dawkach, stosujących jednocześnie inne leki o działaniu przeciwcholinergicznym, a także w przypadkach przedawkowania. Należy zachować ostrożność u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym.²⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z obecnie zdiagnozowanym lub przebytym w przeszłości zatrzymaniem moczu, klinicznie istotnym przerostem gruczołu krokowego, niedrożnością jelit lub podobnymi stanami, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub jaskrą z wąskim kątem.²⁵

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, może znacząco obniżać stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność leczenia. U pacjentów przyjmujących leki indukujące enzymy wątrobowe, leczenie kwetiapiną można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora.²⁶

Istotne jest, aby zmiany w stosowaniu induktora enzymów wątrobowych dokonywać stopniowo i, jeśli to konieczne, zastąpić go lekiem nie indukującym tych enzymów (np. sodu walproinian).²⁷

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną zgłaszano przypadki zwiększenia masy ciała. Należy regularnie monitorować masę ciała pacjentów i stosować odpowiednie postępowanie kliniczne zgodne z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.²⁸

Hiperglikemia

W rzadkich przypadkach raportowano występowanie hiperglikemii i/lub rozwój lub zaostrzenie cukrzycy, sporadycznie związane z kwasicą ketonową lub śpiączką, w tym przypadki zakończone zgonem. W niektórych przypadkach obserwowano wcześniejszy wzrost masy ciała, który może być czynnikiem predysponującym.²⁹

Zaleca się odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjenci stosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie), a pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej rozwoju powinni być regularnie monitorowani pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Należy również regularnie kontrolować masę ciała.³⁰

Lipidy

W badaniach klinicznych z kwetiapiną obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL oraz cholesterolu całkowitego, a także zmniejszenie stężenia frakcji HDL. W przypadku zmian w profilu lipidowym należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne.³¹

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z zaleceniami ChPL nie stwierdzono związku między stosowaniem leku a trwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednakże w praktyce porejestracyjnej zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych oraz po przedawkowaniu.³²

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z chorobami układu krążenia lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT lub z lekami neuroleptycznymi, szczególnie u osób w podeszłym wieku, pacjentów z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią.³³

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych schorzeń należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³⁴

Ostre objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu podawania kwetiapiny opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość. Z tego powodu zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni.³⁵

Nadużywanie

Odnotowano przypadki nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z uzależnieniem od leków lub alkoholu w wywiadzie.³⁶

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia psychozy związanej z otępieniem. W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, leczonych atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, obserwowano około trzykrotne zwiększenie ryzyka powikłań naczyniowo-mózgowych. Mechanizm tego zjawiska nie został wyjaśniony, jednak nie można wykluczyć podobnego ryzyka dla innych leków przeciwpsychotycznych i u innych populacji pacjentów.³⁷

Meta-analiza dotycząca atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z psychozą związaną z otępieniem w porównaniu do placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo przeprowadzonych w tej samej grupie pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo. Przyczyny zgonów były różne i typowe dla tej populacji.³⁸

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaburzeń połykania (dysfagii). Lek ten należy stosować z ostrożnością u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.³⁹

Zaparcie stolca i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas terapii kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, takich jak osoby przyjmujące jednocześnie wiele leków zmniejszających perystaltykę jelit lub pacjenci niezdolni do zgłaszania objawów zaparcia. U pacjentów z niedrożnością jelit konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne wdrożenie odpowiedniego leczenia.⁴⁰

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ pacjenci leczeni tymi lekami często mają nabyte czynniki ryzyka ŻChZZ, przed i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania profilaktyczne.⁴¹

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki raportowano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce porejestracyjnej. W doniesieniach z okresu po wprowadzeniu leku do obrotu, choć nie we wszystkich przypadkach, stwierdzano obecność czynników ryzyka. U wielu pacjentów wykazano czynniki predysponujące do rozwoju zapalenia trzustki, takie jak podwyższone stężenie triglicerydów, kamica żółciowa czy spożywanie alkoholu.⁴²

Dodatkowe informacje

Dostępne są tylko ograniczone dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z kwasem walproinowym lub solami litu w leczeniu ostrych epizodów manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Niemniej jednak, terapia skojarzona była dobrze tolerowana. Dane wskazują na addycyjne działanie terapeutyczne w trzecim tygodniu leczenia.⁴³

Laktoza i sód

Produkt Pinexet zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Każda tabletka produktu leczniczego Pinexet 300 mg zawiera 3,78 mg laktozy jednowodnej.⁴⁴⁴⁵

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁶