Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Perindopril Krka 8 mg

Stosowanie peryndoprylu wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych oraz ścisłego monitorowania pacjentów z grup ryzyka. Niniejszy artykuł przedstawia szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw i środków ostrożności, jakie należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów preparatem Perindopril Krka 8 mg.¹

Stabilna choroba wieńcowa

W przypadku wystąpienia epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiego lub nie) podczas pierwszego miesiąca terapii peryndoprylem, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją leczenia. Szczególna ostrożność jest wymagana ze względu na potencjalne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE mogą powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast ryzyko jest zwiększone w następujących sytuacjach:

• U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (np. stosujących leki moczopędne, z ograniczeniem sodu w diecie, poddawanych dializoterapii, z biegunką lub wymiotami)³
• U pacjentów z ciężkim nadciśnieniem reninozależnym⁴
• U pacjentów z objawową niewydolnością serca (szczególnie z towarzyszącą niewydolnością nerek)⁵
• U pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, stosujących duże dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek⁶
• U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych⁷

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia rozpoczynanie leczenia oraz dostosowywanie dawki wymaga ścisłego nadzoru medycznego. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁸

Postępowanie w przypadku niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:

• Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
• Jeśli konieczne, podanie dożylne roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)

Wystąpienie przemijającego niedociśnienia nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i stabilizacji ciśnienia tętniczego, można zazwyczaj kontynuować leczenie bez komplikacji.⁹

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po podaniu peryndoprylu. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstąpienie od stosowania peryndoprylu.¹⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

powinny być ściśle monitorowane.¹²

Szczególnie ważne jest, aby u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl należy podawać z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, jak w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej. W tych przypadkach istnieje ryzyko pogorszenia perfuzji narządowej w wyniku obniżenia ciśnienia tętniczego.¹⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) początkową dawkę peryndoprylu należy dostosować w zależności od klirensu kreatyniny, a następnie od indywidualnej reakcji pacjenta na leczenie. Rutynowa kontrola stężenia potasu oraz kreatyniny w surowicy jest częścią standardowego postępowania medycznego u tych pacjentów.¹⁵

U pacjentów z objawową niewydolnością serca, wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich sytuacjach opisywano wystąpienie zwykle przemijającej, ostrej niewydolności nerek.¹⁶

Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki – u tych pacjentów może dojść do zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy (zwykle ustępujące po przerwaniu leczenia)¹⁷
• Nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym – zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek¹⁸

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych dawek i ostrożnie je zwiększać. Ponieważ leki moczopędne mogą nasilać te zaburzenia, należy przerwać ich podawanie i monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.¹⁹

Należy również pamiętać, że u niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez wcześniej występującej choroby naczyń nerkowych, może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwykle nieznaczne i przemijające, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu peryndoprylu z lekiem moczopędnym. Częściej obserwuje się to u pacjentów z wcześniej występującymi zaburzeniami czynności nerek.²⁰

Pacjenci poddawani hemodializoterapii

U pacjentów poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (high flux) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne. W takich przypadkach należy rozważyć zastosowanie:

• Błon dializacyjnych innego rodzaju
• Leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup

Wybór odpowiedniej metody dializy i leku przeciwnadciśnieniowego powinien być dostosowany indywidualnie do stanu klinicznego pacjenta.²¹

Stan po przeszczepieniu nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.²²

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Może on wystąpić w każdym momencie leczenia.²³

W takich przypadkach należy:

1. Bezzwłocznie przerwać podawanie peryndoprylu
2. Wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny do całkowitego ustąpienia objawów

Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zwykle ustępuje samoistnie bez leczenia, chociaż leki przeciwhistaminowe pomagają w złagodzeniu objawów.²⁴

Obrzęk naczynioruchowy krtani może zakończyć się zgonem. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, mogącego powodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast zastosować leczenie przewidziane w stanach nagłych, które może obejmować:

• Podanie adrenaliny
• Utrzymanie drożności dróg oddechowych

Pacjent wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²⁵

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje u:

• Pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie (niezwiązanym z inhibitorami ACE)²⁶
• Pacjentów jednocześnie stosujących:
  • Sakubitryl z walsartanem (przeciwwskazane – należy zachować przerwę 36 godzin między terapiami)²⁷
  • Racekadotryl (lek przeciwbiegunkowy)²⁸
  • Inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)²⁹
  • Wildagliptynę³⁰

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit. Objawy obejmują ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez). Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, zgłaszających ból brzucha.³¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE podczas zabiegów aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z zastosowaniem siarczanu dekstranu mogą wystąpić zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Aby temu zapobiec, należy czasowo odstawić inhibitor ACE przed każdym zabiegiem aferezy.³²

Podobnie, u pacjentów leczonych inhibitorami ACE w trakcie leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne. Czasowe odstawienie inhibitora ACE pozwala uniknąć tych reakcji.³³

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko leczenie inhibitorami ACE wiąże się z występowaniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, który może prowadzić do piorunującej martwicy wątroby i zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest w pełni wyjaśniony.³⁴

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.³⁵

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE opisywano występowanie neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko.³⁶

Peryndopryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Kolagenozą naczyń
• Otrzymujących leki immunosupresyjne
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Gdy czynniki te występują jednocześnie, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek

U tych pacjentów mogą rozwinąć się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię. Podczas stosowania peryndoprylu u tych pacjentów należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych i poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. bólu gardła, gorączki).³⁷

Wpływ rasy

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w tej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.³⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁹

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu lekami powodującymi niedociśnienie tętnicze, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.⁴⁰

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i wydaje się, że jest wynikiem powyższego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.⁴¹

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Hiperkaliemia może być przyczyną poważnej arytmii, mogącej czasami prowadzić do śmierci.⁴²

Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:

• Niewydolność nerek
• Pogorszenie czynności nerek
• Wiek powyżej 70 lat
• Niekontrolowaną cukrzycę
• Odwodnienie
• Ostrą dekompensację serca
• Kwasicę metaboliczną
• Jednoczesne stosowanie:
  • Leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)
  • Suplementów potasu
  • Zamienników soli kuchennej zawierających potas
  • Innych leków zwiększających stężenie potasu (np. heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol)
  • Antagonistów aldosteronu
  • Antagonistów receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność przy stosowaniu wyżej wymienionych leków oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.^{Pacjenci z cukrzycą}

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia inhibitorami ACE. Jest to szczególnie istotne ze względu na ryzyko hipoglikemii wynikające z poprawy wrażliwości na insulinę.⁴⁴

Interakcje lekowe wymagające szczególnej uwagi

Ze względu na ryzyko poważnych interakcji, nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z:

• Litem – ryzyko nasilenia toksycznego działania litu⁴⁵
• Lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd)⁴⁶
• Suplementami potasu⁴⁷
• Zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas⁴⁸

Pierwotny aldosteronizm

Na ogół pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania peryndoprylu w tej grupie pacjentów.⁴⁹

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Perindopril Krka zawiera laktozę (w postaci laktozy jednowodnej). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵⁰

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć terapię alternatywną.⁵¹

Stosowanie inhibitorów ACE w drugim i trzecim trymestrze ciąży może powodować uszkodzenie płodu i noworodka (hipotensja, niewydolność nerek, hiperkaliemia, hipoplazja czaszki) i jest przeciwwskazane.