Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Perindopril Krka

Podczas stosowania peryndoprylu u pacjentów wymagane jest uwzględnienie szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mogą wpływać na bezpieczeństwo i skuteczność terapii. Lekarz powinien szczegółowo zapoznać się z poniższymi informacjami przed zaleceniem leczenia tym produktem leczniczym.¹

Stabilna choroba wieńcowa i ryzyko niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, którzy doświadczą epizodu niestabilnej dławicy piersiowej (ciężkiego lub nie) w pierwszym miesiącu leczenia, konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuacją terapii peryndoprylem.²

Niedociśnienie tętnicze rzadko występuje u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym, jednak ryzyko jest zwiększone w przypadkach:³

• Zmniejszonej objętości wewnątrznaczyniowej (spowodowanej stosowaniem leków moczopędnych, ograniczeniem sodu w diecie, dializoterapią, biegunką lub wymiotami)
• Ciężkiego nadciśnienia reninozależnego
• Objawowej niewydolności serca (z towarzyszącą niewydolnością nerek lub bez)
• Stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych
• Hiponatremii
• Zaburzeń czynności nerek

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia tętniczego wymagają ścisłego nadzoru medycznego podczas rozpoczynania leczenia i dostosowywania dawki.⁴ Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, ponieważ nadmierne obniżenie ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁵

Postępowanie w przypadku niedociśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego zaleca się:⁶

1. Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. Jeśli konieczne, podanie wlewu dożylnego roztworu chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%)
3. Monitorowanie ciśnienia tętniczego do czasu jego normalizacji

Warto podkreślić, że wystąpienie przemijającego niedociśnienia nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Podawanie kolejnych dawek zazwyczaj nie powoduje komplikacji, gdy ciśnienie tętnicze krwi zwiększy się wraz ze zwiększeniem objętości wewnątrznaczyniowej.⁷

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po podaniu peryndoprylu. W przypadku, gdy niedociśnienie staje się objawowe, konieczne może być zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.⁸

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak peryndopryl) z antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenem zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.⁹

Jeżeli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym, ścisłym monitorowaniem:¹⁰

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów w surowicy
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.¹¹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa

Peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (jak w przypadku zwężenia zastawki aorty lub kardiomiopatii przerostowej).¹²

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <60 ml/min) początkową dawkę peryndoprylu należy dostosować do wartości klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od reakcji pacjenta na leczenie.¹³ W tej grupie pacjentów konieczne jest rutynowe monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.¹⁴

U pacjentów z objawową niewydolnością serca wystąpienie niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek, a nawet do wystąpienia ostrej niewydolności nerek, która zazwyczaj ma charakter przemijający.¹⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z:

• Obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki – u tych pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, które zwykle ustępowało po przerwaniu leczenia¹⁶
• Współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym – zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek¹⁷

U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarza, od małych dawek, które należy ostrożnie zwiększać. Ponieważ leki moczopędne mogą być czynnikiem predysponującym do wystąpienia tych zaburzeń, należy przerwać ich podawanie i monitorować czynność nerek podczas pierwszych tygodni leczenia peryndoprylem.¹⁸

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez wcześniej występującej choroby naczyń nerkowych, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy, zwłaszcza gdy peryndopryl stosowano jednocześnie z lekiem moczopędnym. Zmiany te były zwykle nieznaczne i przemijające, ale częściej obserwowane u pacjentów z wcześniej występującymi zaburzeniami czynności nerek.¹⁹ W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie stosowania leku moczopędnego i/lub peryndoprylu.²⁰

Hemodializoterapia i stan po przeszczepieniu nerki

U pacjentów poddawanych dializoterapii z użyciem błon o dużej przepuszczalności (ang. „high flux”) i jednocześnie leczonych inhibitorami ACE opisywano występowanie reakcji rzekomoanafilaktycznych. U tych pacjentów należy rozważyć zastosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.²¹

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania peryndoprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.²²

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani.²³ Ten stan może wystąpić w dowolnym momencie leczenia i wymaga natychmiastowego działania:

• Bezzwłoczne przerwanie podawania peryndoprylu
• Wdrożenie odpowiedniego nadzoru medycznego do czasu całkowitego ustąpienia objawów²⁴

Obrzęk ograniczony do twarzy i warg zwykle ustępuje samoistnie, choć leki przeciwhistaminowe mogą pomóc w złagodzeniu objawów.²⁵

Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań, głośnię lub język może zagrażać życiu z powodu niedrożności dróg oddechowych. W takim przypadku należy natychmiast zastosować leczenie ratunkowe, które może obejmować podanie adrenaliny i/lub utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjent wymaga ścisłego nadzoru lekarskiego do czasu całkowitego i trwałego ustąpienia objawów.²⁶

Pacjenci z wywiadem obrzęku naczynioruchowego niezwiązanego z przyjmowaniem inhibitorów ACE mogą mieć zwiększone ryzyko jego wystąpienia podczas leczenia inhibitorami ACE.²⁷

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE rzadko obserwowano obrzęk naczynioruchowy jelit, który może objawiać się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez nich). Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej u pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszających ból brzucha.²⁸

Przeciwwskazania i środki ostrożności przy leczeniu skojarzonym

Ze względu na ryzyko obrzęku naczynioruchowego, jednoczesne stosowanie peryndoprylu z następującymi lekami podlega szczególnym ograniczeniom:

• Sakubitryl z walsartanem – jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki peryndoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia peryndoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.²⁹
• Racekadotryl, inhibitory mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyna – jednoczesne stosowanie może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez nich).³⁰ Przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjentów już przyjmujących peryndopryl należy zachować szczególną ostrożność.³¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne w trakcie zabiegów medycznych

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas:

• Aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu – reakcje te mogą zagrażać życiu. Aby im zapobiec, należy czasowo odstawić inhibitor ACE przed każdym zabiegiem aferezy.³²
• Leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) – można uniknąć tych reakcji poprzez czasowe odstawienie inhibitorów ACE przed zabiegiem odczulania.³³

Zaburzenia czynności wątroby

Rzadko leczenie inhibitorami ACE wiąże się z występowaniem zespołu rozpoczynającego się od żółtaczki cholestatycznej, który może prowadzić do piorunującej martwicy wątroby, a nawet zgonu.³⁴ Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony.

U pacjentów otrzymujących peryndopryl, u których wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać leczenie inhibitorami ACE i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.³⁵

Neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość, niedokrwistość

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano zaburzenia hematologiczne, takie jak neutropenia, agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość.³⁶ U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:³⁷

• Kolagenozą naczyń
• Otrzymujących leki immunosupresyjne
• Leczonych allopurynolem lub prokainamidem
• Gdy czynniki te występują łącznie, zwłaszcza przy współistniejących zaburzeniach czynności nerek

U niektórych pacjentów w tej grupie rozwinęły się ciężkie zakażenia, czasami oporne na intensywną antybiotykoterapię.³⁸ Jeśli u tych pacjentów stosowany jest peryndopryl, należy okresowo kontrolować liczbę krwinek białych oraz poinformować pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka).³⁹

Różnice rasowe w odpowiedzi na leczenie

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.⁴⁰ Ponadto peryndopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reninowej osocza w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁴¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczne jest, że kaszel jest nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia.⁴² Kaszel wywołany przez inhibitor ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.⁴³

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze peryndopryl może blokować tworzenie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny.⁴⁴ Leczenie peryndoprylem należy przerwać na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.⁴⁵

Jeśli wystąpi niedociśnienie tętnicze i podejrzewa się, że jest ono wynikiem tego mechanizmu, można je skorygować przez zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej.⁴⁶

Hiperkaliemia i kontrola stężenia potasu

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię (zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi), ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zwykle nie jest istotne klinicznie.⁴⁷

Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:⁴⁹ Hiperkaliemia może powodować poważne, niekiedy śmiertelne arytmie.⁵⁰

U pacjentów otrzymujących peryndopryl należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu wymienionych wyżej leków i regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.⁵¹

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi podczas pierwszego miesiąca leczenia peryndoprylem, aby wykryć ewentualne ryzyko hipoglikemii.⁵²

Inne przeciwwskazania i zalecenia

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z:

• Litem – ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia litu w surowicy⁵³
• Lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (np. triamteren, amiloryd, spironolakton, eplerenon)⁵⁴
• Suplementami potasu lub zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas⁵⁵

Perindopril Krka generalnie nie jest zalecany u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem, ponieważ pacjenci z tym schorzeniem zwykle nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające przez hamowanie układu renina-angiotensyna.⁵⁶

Laktoza – uwaga dla pacjentów z nietolerancją

Produkt leczniczy Perindopril Krka zawiera laktozę (w postaci laktozy jednowodnej). Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁵⁷

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży.⁵⁸ W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie inhibitorami ACE należy niezwłocznie przerwać i, jeżeli jest to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie.⁵⁹