Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Citalopram, będący składnikiem aktywnym preparatu Oropram 20 mg, może wchodzić w istotne interakcje farmakodynamiczne oraz farmakokinetyczne z wieloma produktami leczniczymi. Ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych reakcji niepożądanych, znajomość tych interakcji jest niezbędna dla zapewnienia bezpieczeństwa terapii.¹

Interakcje farmakodynamiczne

Interakcje farmakodynamiczne citalopramu opierają się głównie na mechanizmach serotoninergicznych, co wiąże się z możliwością wystąpienia zespołu serotoninowego przy jednoczesnym stosowaniu z lekami o podobnym działaniu, takimi jak moklobemid czy buspiron.²

Przeciwwskazane terapie skojarzone

Inhibitory MAO – jednoczesne podawanie citalopramu z inhibitorami monoaminooksydazy jest bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu serotoninowego. Dotyczy to zarówno nieodwracalnych inhibitorów MAO (np. selegilina), jak i odwracalnych (np. linezolid, moklobemid). Odnotowano przypadki śmiertelne u pacjentów stosujących takie skojarzenia. Charakterystyczne objawy zespołu serotoninowego obejmują: wysoką gorączkę, obfite pocenie się, sztywność mięśni, drgawki kloniczne mięśni, niestabilność układu autonomicznego, drażliwość i pobudzenie. W przypadku kontynuowania takiego leczenia skojarzonego istnieje ryzyko zgonu z powodu rabdomiolizy, ośrodkowej hipertermii z ciężkimi zaburzeniami wielonarządowymi, majaczenia i śpiączki.³

Leki wydłużające odstęp QT – citalopram nie powinien być stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi wydłużającymi odstęp QT. Pomimo braku specyficznych badań farmakokinetycznych i farmakodynamicznych w tym zakresie, nie można wykluczyć nasilenia działania przy stosowaniu takich kombinacji. Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie citalopramu z następującymi grupami leków:⁴

• Leki antyarytmiczne klasy IA i III
• Leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fentiazyny, pimozyd, haloperidol)
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
• Niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksifloksacyna, erytromycyna dożylnie, pentamidyna, leki przeciwmalaryczne, szczególnie halofentryna)
• Niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna)

⁵

Pimozyd – równoczesne podawanie pojedynczej dawki 2 mg pimozydu pacjentom leczonym citalopramem w dawce 40 mg na dobę powoduje zwiększenie wartości AUC i Cmax pimozydu. Dodatkowo, takie skojarzenie powoduje średnie wydłużenie odstępu QTc o około 10 ms, co stanowi podstawę do przeciwwskazania jednoczesnego stosowania tych leków.⁶

Terapie skojarzone z zachowaniem środków ostrożności

Selegilina (selektywny inhibitor MAO-B) – badanie interakcji farmakokinetycznych i farmakodynamicznych nie wykazało klinicznie istotnych interakcji przy jednoczesnym stosowaniu citalopramu (20 mg na dobę) i selegiliny (10 mg na dobę). Należy jednak podkreślić, że citalopram jest przeciwwskazany do stosowania równocześnie z selegiliną w dawkach powyżej 10 mg na dobę.⁷

Serotoninergiczne produkty lecznicze – podczas stosowania citalopramu z lekami o działaniu serotoninergicznym należy zachować szczególną ostrożność:⁸

• Lit i tryptofan – mimo że w badaniach klinicznych nie stwierdzono reakcji farmakodynamicznych przy jednoczesnym stosowaniu citalopramu z litem, istnieją doniesienia o nasileniu działania podczas jednoczesnego podawania SSRI z litem lub tryptofanem. Przy takim połączeniu należy regularnie kontrolować stężenie litu we krwi.
• Agoniści receptorów serotoninowych (np. tramadol, buprenorfina, sumatryptan) – podawanie citalopramu z tymi lekami może prowadzić do nasilenia działania związanego z przekaźnictwem 5-HT. Nie zaleca się stosowania citalopramu z agonistami 5-HT, takimi jak sumatryptan i inne tryptany, do czasu uzyskania dodatkowych danych.

⁹

Leki wpływające na hemostazę – należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu citalopramu z lekami przeciwzakrzepowymi, z lekami wpływającymi na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, dipyramidol, tyklopidyna) lub innymi lekami (np. nietypowe leki przeciwpsychotyczne), które mogą zwiększać ryzyko krwawień.¹⁰

Leki obniżające próg drgawkowy – citalopram, podobnie jak inne SSRI, może obniżać próg drgawkowy. Zaleca się ostrożność podczas równoczesnego stosowania innych produktów leczniczych o podobnym działaniu, takich jak leki przeciwdepresyjne (SSRI), neuroleptyki (butyrofenon, tioksanten), meflokin, bupropion i tramadol.¹¹

Terapia elektrowstrząsowa – brak jest danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności jednoczesnego stosowania terapii elektrowstrząsowej i citalopramu, co wymaga ostrożności przy takim skojarzeniu.¹²

Ziele dziurawca (Hypericum perforatum) – jednoczesne stosowanie citalopramu i preparatów zawierających ziele dziurawca może zwiększać częstość występowania działań niepożądanych. Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji farmakokinetycznych w tym zakresie.¹³

Leki powodujące hipokaliemię/hipomagnezemię – zaleca się szczególną ostrożność przy równoczesnym stosowaniu citalopramu z lekami mogącymi wywołać niedobór potasu lub magnezu, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia arytmii złośliwej.¹⁴

Interakcje citalopramu z alkoholem

Spożywanie alkoholu podczas terapii citalopramem jest niewskazane, mimo że w badaniach nie wykazano jednoznacznych interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych przy jednoczesnym stosowaniu tych substancji. Etanol może nasilać działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy oraz zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z citalopramem. Ponadto, alkohol może pogorszyć przebieg zaburzeń depresyjnych, co może negatywnie wpływać na skuteczność leczenia.¹⁵

Interakcje farmakokinetyczne

Biotransformacja citalopramu odbywa się za pośrednictwem kilku izoenzymów cytochromu P-450: CYP2C19 (ok. 38%), CYP3A4 (ok. 31%) i CYP2D6 (ok. 31%). Dzięki metabolizmowi przez więcej niż jeden izoenzym CYP, hamowanie biotransformacji citalopramu jest mniej prawdopodobne, co zmniejsza ryzyko wystąpienia istotnych klinicznie interakcji farmakokinetycznych podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami.¹⁶

Wpływ innych produktów leczniczych na farmakokinetykę citalopramu

Pokarmy nie mają wpływu na wchłanianie ani inne właściwości farmakokinetyczne citalopramu.¹⁷

Ketokonazol (silny inhibitor CYP3A4) – podawanie w skojarzeniu z ketokonazolem nie powoduje zmiany właściwości farmakokinetycznych citalopramu.¹⁸

Lit – w trakcie badań nie wykazano żadnych interakcji farmakokinetycznych litu i citalopramu.¹⁹

Cymetydyna, omeprazol i inne inhibitory CYP2C19 – cymetydyna, będąca silnym inhibitorem enzymów CYP2D6, 3A4 i 1A2, powoduje umiarkowane zwiększenie stężenia citalopramu w stanie równowagi. Omeprazol (inhibitor CYP2C19) w dawce 30 mg na dobę powoduje umiarkowane (o około 50%) zwiększenie stężeń escitalopramu (aktywnego enancjomeru citalopramu) w osoczu. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania citalopramu z inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazolem, esomeprazolem, flukonazolem, fluwoksaminą, lanzoprazolem, tyklopidyną) lub cymetydyną. Na podstawie obserwacji działań niepożądanych podczas jednoczesnego leczenia tymi lekami może być konieczne zmniejszenie dawki citalopramu.²⁰

Wpływ citalopramu na farmakokinetykę innych leków

W przeciwieństwie do innych leków z grupy SSRI, citalopram i demetylocitalopram nie są istotnymi inhibitorami izoenzymów CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, a jedynie słabymi inhibitorami CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6. W badaniach nie obserwowano zmiany właściwości farmakokinetycznych lub tylko niewielkie zmiany bez znaczenia klinicznego, gdy citalopram podawano w skojarzeniu z:²¹

• substratami CYP1A2 (klozapina i teofilina)
• substratami CYP2C9 (warfaryna)
• substratami CYP2C19 (imipramina i mefenytoina)
• substratami CYP2D6 (sparteina, imipramina, amitryptylina, rysperydon)
• substratami CYP3A4 (warfaryna, karbamazepina i triazolam)

Nie należy również oczekiwać interakcji farmakokinetycznych zależnych od wiązania się citalopramu z białkami osocza.²²

Substancje metabolizowane przez CYP2D6 – escitalopram (aktywny enancjomer citalopramu) jest inhibitorem enzymu CYP2D6. Należy zachować ostrożność podczas równoczesnego stosowania citalopramu z substancjami metabolizowanymi głównie przez ten enzym, zwłaszcza gdy mają wąski indeks terapeutyczny. Dotyczy to m.in.:²³

• flekainidu, propafenonu, metoprololu (stosowanych w niewydolności serca)
• leków przeciwdepresyjnych, jak dezypramina, klomipramina, nortryptylina
• leków przeciwpsychotycznych, jak rysperydon, tiorydazyna, haloperydol

W przypadku jednoczesnego podawania citalopramu z metoprololem odnotowano dwukrotne zwiększenie stężenia metoprololu w osoczu krwi, choć nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu metoprololu na ciśnienie krwi lub częstość pracy serca u zdrowych ochotników.²⁴

Dezypramina, imipramina – w badaniach farmakokinetycznych nie wykazano interakcji wpływających na stężenie citalopramu czy imipraminy, natomiast stężenie dezypraminy (głównego metabolitu imipraminy) zwiększyło się. Podczas leczenia skojarzonego citalopramem i dezypraminą, konieczne może być zmniejszenie dawki dezypraminy.²⁵

Lewomepromazyna, digoksyna, karbamazepina – nie stwierdzono interakcji farmakokinetycznych citalopramu z lewomepromazyną, digoksyną (co wskazuje, że citalopram nie indukuje ani nie hamuje glikoproteiny P), karbamazepiną ani jej metabolitem epoksydem karbamazepiny.²⁶

Tabela interakcji citalopramu