Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Midazolamu Kalceks

Midazolam powinien być podawany wyłącznie przez doświadczonych lekarzy w placówce wyposażonej w sprzęt do monitorowania i wspomagania układu oddechowego i krążenia lub przez osoby przeszkolone w rozpoznawaniu i leczeniu zdarzeń niepożądanych, w tym w prowadzeniu resuscytacji oddechowo-krążeniowej. Opisywano ciężkie działania niepożądane dotyczące układu krążenia i oddechowego, w tym depresję oddechową, bezdech, zatrzymanie oddechu i (lub) krążenia. Prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu incydentów zagrażających życiu jest większe w razie zbyt szybkiego wstrzyknięcia lub stosowania dużych dawek.¹

Ostrzeżenia ogólne dotyczące stosowania

Nie zaleca się stosowania benzodiazepin w leczeniu podstawowym zaburzeń psychotycznych. Konieczna jest szczególna ostrożność podczas stosowania sedacji płytkiej u pacjentów z zaburzeniami czynności układu oddechowego.²

Po podaniu midazolamu w ramach premedykacji obowiązkowe jest odpowiednie monitorowanie stanu pacjenta, gdyż wrażliwość na lek jest osobniczo zmienna i mogą pojawić się objawy przedawkowania.³

Pacjenci z grup wysokiego ryzyka

Pacjenci należący do grup wysokiego ryzyka wymagają stosowania mniejszych dawek i powinni być w nieustannie monitorowani w celu wykrycia wczesnych objawów zaburzenia czynności życiowych. Do grup wysokiego ryzyka należą:⁴

• dorośli w wieku powyżej 60 lat
• pacjenci przewlekle chorzy lub wyniszczeni, np.:
  • pacjenci z przewlekłą niewydolnością oddechową
  • pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek
  • pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby (u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby benzodiazepiny mogą wywoływać lub nasilać encefalopatię)
  • pacjenci z zaburzeniami czynności serca
• dzieci i młodzież, szczególnie ci niestabilni krążeniowo

⁵

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania midazolamu chorym z miastenią, tak jak w przypadku wszystkich substancji o potencjalnym działaniu depresyjnym na OUN i (lub) zwiotczającym mięśnie szkieletowe.⁶

Tolerancja

Opisywano zmniejszenie skuteczności midazolamu, gdy stosowany był do długotrwałej sedacji w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej.⁷

Uzależnienie

Należy pamiętać, że midazolam stosowany do długotrwałej sedacji u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej, może spowodować rozwój uzależnienia fizycznego. Ryzyko rozwoju uzależnienia zwiększa się wraz z dawką i trwaniem leczenia; jest również większe u pacjentów nadużywających alkohol i (lub) leki w wywiadzie.⁸

Objawy odstawienia

Podczas długotrwałego stosowania midazolamu u pacjentów przebywających na oddziale intensywnej opieki medycznej może rozwinąć się uzależnienie fizyczne. Z tego powodu nagłe przerwanie leczenia prowadzi do wystąpienia objawów odstawienia. Mogą wystąpić następujące objawy:⁹

• ból głowy
• biegunka
• bóle mięśni
• lęk
• napięcie
• niepokój psychoruchowy
• dezorientacja
• drażliwość
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju
• omamy
• drgawki

W ciężkich przypadkach mogą wystąpić następujące objawy: depersonalizacja, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny. Ponieważ ryzyko wystąpienia objawów odstawienia jest większe w przypadku nagłego przerwania leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.¹⁰

Niepamięć

Po podaniu dawek terapeutycznych może wystąpić niepamięć następcza, przy czym ryzyko wzrasta przy większych dawkach (w niektórych sytuacjach działanie to jest bardzo pożądane, głównie przed lub w trakcie zabiegów chirurgicznych i procedur diagnostycznych), której czas utrzymywania się jest bezpośrednio związany z podaną dawką. Przedłużająca się niepamięć może stanowić problem w przypadku pacjentów ambulatoryjnych, których wypisuje się zaraz po zabiegu. Po pozajelitowym podaniu midazolamu, pacjent powinien być wypisany ze szpitala lub wysłany do pokoju konsultacyjnego wyłącznie w towarzystwie opiekuna.¹¹

Reakcje paradoksalne

Istnieją doniesienia o reakcjach paradoksalnych po podaniu midazolamu, takich jak:¹²

• niepokój ruchowy
• pobudzenie psychoruchowe
• drażliwość
• ruchy mimowolne (w tym drgawki toniczno-kloniczne i drżenie mięśniowe)
• hiperaktywność
• wrogość
• urojenia
• złość
• agresja
• lęk
• koszmary senne
• omamy
• psychozy
• niewłaściwe zachowanie i inne niekorzystne efekty behawioralne
• napadowe pobudzenie i akty przemocy

Reakcje te mogą występować po dużych dawkach i (lub) w przypadku szybkiego podania leku. Takie reakcje są bardziej rozpowszechnione wśród dzieci i osób w podeszłym wieku. W razie ich wystąpienia należy rozważyć przerwanie stosowania produktu leczniczego.¹³

Zmieniona eliminacja midazolamu

Zmieniona eliminacja midazolamu może być spowodowana przez związki hamujące lub indukujące izoenzym CYP3A4, dlatego może być konieczne odpowiednie dostosowanie dawki midazolamu.¹⁴

Eliminacja midazolamu może być też opóźniona u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, zmniejszoną pojemnością minutową serca oraz u noworodków.¹⁵

Bezdech senny

Midazolam do podawania pozajelitowego należy stosować z wielką ostrożnością u pacjentów z zespołem bezdechu sennego i regularnie kontrolować ich stan.¹⁶

Szczególne grupy pacjentów wymagające zachowania dodatkowych środków ostrożności

Wcześniaki i noworodki

Ze względu na zwiększone ryzyko bezdechu zaleca się szczególną ostrożność podczas sedacji niezaintubowanych wcześniaków i noworodków urodzonych przedwcześnie już bez cech wcześniactwa. Konieczne jest uważne monitorowanie częstości oddechów i stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem.¹⁷

U noworodków należy unikać szybkiego wstrzykiwania leku. Noworodki charakteryzują się niedojrzałą i (lub) zmniejszoną czynnością narządów i są bardziej wrażliwe na zbyt silne i (lub) przedłużające się oddziaływanie midazolamu na drogi oddechowe. U niestabilnych krążeniowo dzieci obserwowano zdarzenia niepożądane dotyczące układu krążenia; w związku z czym powinno się unikać szybkiego podawania dożylnego u tych pacjentów.¹⁸

Dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy

U tych pacjentów midazolam jest wskazany do sedacji wyłącznie w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej. Dzieci w wieku poniżej 6 miesięcy są szczególnie podatne na obturację dróg oddechowych i hipowentylację. Dlatego wymagane jest zwiększanie dawki o małe porcje, aż do osiągnięcia odpowiedniego działania klinicznego oraz uważne monitorowanie częstości oddechów i wysycenia hemoglobiny tlenem.¹⁹

Jednoczesne stosowanie alkoholu / substancji wpływających depresyjnie na OUN

Należy unikać jednoczesnego stosowania midazolamu z alkoholem i (lub) substancjami wpływającymi depresyjnie na OUN. Jednoczesne stosowanie może nasilać kliniczne efekty działania midazolamu, powodując nasiloną sedację, która może prowadzić do śpiączki lub zgonu, lub klinicznie istotną depresję oddechową.²⁰

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem opioidów

Jednoczesne stosowanie Midazolam Kalceks i opioidów może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i śmierć. Z uwagi na te zagrożenia, jednoczesne przepisywanie leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leki pokrewne, takie jak Midazolam Kalceks z opioidami, powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie są możliwe alternatywne opcje leczenia. W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu produktu Midazolam Kalceks jednocześnie z opioidami, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być możliwie najkrótszy.²¹

Pacjentów należy uważnie obserwować w celu wykrycia przedmiotowych i podmiotowych objawów depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów (w stosownych przypadkach), aby byli świadomi tych objawów.²²

Nadużywanie alkoholu lub leków w wywiadzie

Należy unikać stosowania midazolamu, tak jak innych benzodiazepin, u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania alkoholu lub leków.²³

Kryteria wypisania pacjenta do domu

Po otrzymaniu midazolamu, pacjent może opuścić szpital lub być wysłany do pokoju konsultacyjnego dopiero wtedy, gdy tak zadecyduje lekarz prowadzący i tylko w towarzystwie opiekuna. Pacjent nie powinien pozostawać bez opieki po wypisaniu ze szpitala.²⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Midazolam Kalceks 1 mg/ml

W dawce dobowej do 6,5 ml ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Jeśli podawana dawka dobowa wynosi 6,6 ml lub więcej (co odpowiada więcej niż 1 mmol sodu) należy wziąć pod uwagę następujące: Produkt leczniczy zawiera 3,5 mg sodu w każdym ml roztworu, co odpowiada 0,18% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.²⁵

Midazolam Kalceks 5 mg/ml

W dawce dobowej do 7,3 ml ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Jeśli podawana dawka dobowa wynosi 7,4 ml lub więcej (co odpowiada więcej niż 1 mmol sodu) należy wziąć pod uwagę następujące: Produkt leczniczy zawiera 3,15 mg sodu w każdym ml roztworu, co odpowiada 0,16% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.²⁶