Specjalne ostrzeżenia
Marvelon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Marvelon

Przed zaleceniem pacjentce leczenia produktem Marvelon (0,15 mg dezogestrelu i 0,03 mg etynyloestradiolu), należy dokładnie ocenić zasadność zastosowania tego leku, biorąc pod uwagę potencjalne zagrożenia i korzyści. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat kluczowych obszarów wymagających szczególnej uwagi podczas stosowania tego preparatu antykoncepcyjnego.¹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Istotnym zagrożeniem związanym ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Marvelon, jest zwiększone ryzyko rozwoju żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Produkt zawierający dezogestrel może być związany z dwukrotnie większym ryzykiem ŻChZZ w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron. Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet przyjmujących produkt z dezogestrelem, u około 9-12 w ciągu roku rozwinie się ŻChZZ, w porównaniu do około 6 przypadków wśród kobiet stosujących preparaty z lewonorgestrelem i 2 przypadków u kobiet niestosujących antykoncepcji hormonalnej i niebędących w ciąży.²

Należy podkreślić, że ryzyko ŻChZZ jest najwyższe w pierwszym roku stosowania preparatu lub po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej. ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.³

Decyzja o zastosowaniu produktu Marvelon powinna być podjęta wyłącznie po szczegółowej rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko ŻChZZ związane z tym produktem, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz że ryzyko jest największe w pierwszym roku stosowania.⁴

Czynniki ryzyka ŻChZZ

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie jeśli występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Marvelon jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁵

Objawy ŻChZZ

Należy poinformować pacjentkę o konieczności natychmiastowej konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia następujących objawów:

• Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):
  • obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
  • ból lub tkliwość w nodze, odczuwalne szczególnie podczas stania lub chodzenia
  • zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
  • czerwona lub przebarwiona skóra nogi
• Objawy zatorowości płucnej (PE):
  • nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
  • nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
  • ostry ból w klatce piersiowej
  • ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
  • przyspieszone lub nieregularne bicie serca

⁶

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki te mogą być śmiertelne.⁷

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Marvelon jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.⁸

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:

• Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:
  • nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
  • nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
  • nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
  • nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
  • nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez znanej przyczyny
  • utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek
• Objawy zawału serca:
  • ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
  • uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
  • uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
  • pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
  • skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
  • przyspieszone lub nieregularne bicie serca

⁹

Ryzyko rozwoju nowotworów

Rak szyjki macicy

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet długotrwale przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Należy jednak podkreślić, że wciąż niewyjaśniona pozostaje kwestia, do jakiego stopnia na to ryzyko wpływają zachowania seksualne (np. liczba partnerów seksualnych) czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcyjnych.¹⁰

Rak piersi

Metaanaliza 54 prac epidemiologicznych wykazała, że u kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne nieznacznie wzrasta ryzyko względne (RR=1,24) wystąpienia raka piersi. Podwyższone ryzyko stopniowo maleje w ciągu 10 lat po zaprzestaniu przyjmowania tabletek. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba stwierdzonych przypadków raka piersi u osób stosujących lub niedawno stosujących tabletki antykoncepcyjne jest mała w porównaniu do ogólnego ryzyka wystąpienia tej choroby.¹¹

Należy zauważyć, że badania te nie są dowodem na bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy. Obserwowane zwiększone ryzyko może być związane z wcześniejszym rozpoznawaniem raka piersi u kobiet przyjmujących doustne złożone środki antykoncepcyjne, biologicznym działaniem tabletek lub obydwu czynników razem. Rak piersi stwierdzany wśród kobiet stosujących doustne złożone środki antykoncepcyjne jest zazwyczaj mniej zaawansowany klinicznie niż wśród kobiet, które nigdy nie stosowały antykoncepcji doustnej.¹²

Nowotwory wątroby

W rzadkich przypadkach, wśród kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne stwierdzono łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej złośliwe nowotwory wątroby. W pojedynczych przypadkach, nowotwory te powodowały występowanie zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej.¹³

Należy rozważyć możliwość wystąpienia nowotworu wątroby w diagnostyce różnicowej, jeżeli u kobiety stosującej złożone hormonalne środki antykoncepcyjne wystąpi silny ból w górnej części jamy brzusznej, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku wewnętrznego do jamy brzusznej.¹⁴

Interakcje z produktami leczniczymi stosowanymi w leczeniu WZW typu C

Podczas badań klinicznych z udziałem pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, parytaprewir, rytonawir oraz dazabuwir z rybawiryną lub bez rybawiryny, zwiększenie aktywności aminostransferazy (AlAT) ponad 5-krotnie przekraczającej górną granicę normy (GGN) występowało istotnie częściej u kobiet przyjmujących produkty zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.¹⁵

Podobne zwiększenie aktywności AlAT obserwowano również u pacjentek leczonych glekaprewirem, pibrentaswirem, które jednocześnie przyjmowały produkty zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.¹⁶

Inne uwarunkowania medyczne

Hipertriglicerydemia

Ryzyko wystąpienia zapalenia trzustki może być większe u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne w przypadku stwierdzenia u nich lub u członków najbliższej rodziny hipertriglicerydemii.¹⁷

Obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą powodować lub nasilać objawy dziedzicznego oraz nabytego obrzęku naczynioruchowego.¹⁸

Nadciśnienie tętnicze

Niewielkie wzrosty ciśnienia tętniczego krwi były opisywane u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, jednak istotne klinicznie zmiany występowały rzadko. Nie ustalono jednoznacznie związku między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych a istotnym klinicznie nadciśnieniem tętniczym.¹⁹

Jeśli w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych rozwinie się nadciśnienie w stopniu istotnym klinicznie, wskazane jest przerwanie stosowania tych środków i rozpoczęcie leczenia nadciśnienia. Po przywróceniu wartości ciśnienia krwi do wartości prawidłowych, można ponownie rozpocząć stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁰

Choroby występujące lub ulegające zaostrzeniu w czasie ciąży lub stosowania złożonch hormonalnych środków antykoncepcyjnych

Zaobserwowano występowanie niektórych chorób lub ich zaostrzenie zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Nie znaleziono jednak jednoznacznych dowodów potwierdzających wpływ tych środków na ich przebieg. Do chorób tych należą:²¹

• żółtaczka i (lub) świąd związany z zastojem żółci
• powstawanie kamieni żółciowych
• porfiria
• toczeń rumieniowaty układowy
• zespół hemolityczno-mocznicowy
• pląsawica Sydenhama
• opryszczka ciężarnych
• utrata słuchu spowodowana otosklerozą

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do czasu, gdy biochemiczne parametry czynności wątroby powrócą do normy. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która wystąpiła pierwszy raz w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²²

Cukrzyca

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może mieć wpływ na obwodową insulinooporność i tolerancję glukozy. Brak jest jednak dowodów wskazujących na potrzebę zmiany sposobu leczenia cukrzycy w czasie stosowania doustnych złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających małą dawkę hormonów. Należy jednakże uważnie kontrolować pacjentki z cukrzycą jednocześnie stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.²³

Nieswoiste zapalenia jelit

Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego może być związane ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁴

Ostuda

Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości występowała w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do występowania ostudy, powinny unikać promieniowania słonecznego lub promieniowania ultrafioletowego w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²⁵

Nietolerancja laktozy

Produkt Marvelon zawiera laktozę (<80 mg). Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp), zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub stosujące dietę pozbawioną laktozy powinny uwzględnić dawkę laktozy zawartą w produkcie Marvelon.<sup data-drug="Marvelon" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt Marvelon zawiera laktozę (26

Depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.²⁷

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Marvelon należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania oraz ostrzeżenia.²⁸

Ważne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego Marvelon w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.²⁹

Należy polecić pacjentce dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.³⁰

Należy poinformować pacjentkę, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³¹

Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność produktu leczniczego Marvelon może być zmniejszona w następujących przypadkach:³²

• pominięcie przyjęcia tabletek
• wystąpienie zaburzeń żołądkowo-jelitowych
• jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, zmniejszających stężenie etynyloestradiolu i (lub) etonogestrelu (czynnego metabolitu dezogestrelu) w osoczu

W czasie przyjmowania produktu Marvelon nie należy stosować środków zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), ze względu na ryzyko zmniejszenia stężenia produktu Marvelon w osoczu i zmniejszenia jego skuteczności klinicznej.³³

Zmniejszona kontrola cyklu

W trakcie stosowania wszystkich rodzajów złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie w ciągu pierwszych miesięcy, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia, krwawienia międzymiesiączkowe). Dlatego też, ocena nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacji wynoszącym około 3 miesięcy.³⁴

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują po wcześniejszych regularnych cyklach, należy rozważyć niehormonalne przyczyny i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne (z wyłyżeczkowaniem jamy macicy, jeśli to konieczne), aby wykluczyć chorobę nowotworową lub upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.³⁵

U niektórych pacjentek krwawienie z odstawienia może nie wystąpić w przerwie w przyjmowaniu tabletek. Jeżeli przyjmowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych odbywało się w sposób zgodny z zaleceniami, mało prawdopodobne jest, aby pacjentka była w ciąży. Jeżeli jednak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne były przyjmowane w sposób nieprawidłowy, to w przypadku pierwszego braku krwawienia z odstawienia lub gdy krwawienie to nie wystąpi dwa razy pod rząd, należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży przed rozpoczęciem następnego opakowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁶