Specjalne ostrzeżenia
Kwetina

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania kwetiapiny

Profil bezpieczeństwa kwetiapiny należy rozważać indywidualnie, biorąc pod uwagę konkretne wskazanie terapeutyczne oraz dawkę stosowaną u danego pacjenta. Poniższe ostrzeżenia obejmują kluczowe aspekty bezpieczeństwa, wymagające szczególnej uwagi klinicznej podczas stosowania leku Kwetina.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Nie zaleca się stosowania kwetiapiny u osób poniżej 18 roku życia z powodu braku wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u młodszych pacjentów mogą występować dodatkowe działania niepożądane lub te same działania co u dorosłych, ale o innym profilu bezpieczeństwa. Do najczęściej zgłaszanych problemów należą:²

• Zwiększenie łaknienia
• Zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
• Wymioty
• Zapalenie błony śluzowej nosa
• Omdlenia
• Objawy pozapiramidowe
• Drażliwość
• Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi (działanie niepożądane nieobserwowane u dorosłych)
• Zmiany czynności gruczołu tarczowego

Istotne jest, że długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny u dzieci i młodzieży nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni.³

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samouszkodzeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania istotnej klinicznie remisji. Szczególnej uwagi wymaga początkowy okres terapii oraz faza wczesnej poprawy klinicznej, kiedy to ryzyko samobójstwa może paradoksalnie wzrastać.⁴

Należy również uwzględnić ryzyko związane z nagłym odstawieniem kwetiapiny. Innym zaburzeniom psychicznym, w leczeniu których stosuje się kwetiapinę, również może towarzyszyć zwiększone ryzyko zachowań samobójczych.⁵

Szczególnie narażeni są:⁶

• Pacjenci z próbami samobójczymi w wywiadzie
• Osoby przejawiające znacznego stopnia wyobrażenia samobójcze przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia

W retrospektywnym badaniu populacyjnym wykazano zwiększone ryzyko samouszkodzenia i prób samobójczych u pacjentów w wieku 25-64 lat, u których w wywiadzie nie występowały zdarzenia związane z samouszkodzeniami, podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.⁷

Zalecenia dla lekarzy:

1. Ścisły nadzór nad pacjentem, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i po zmianie dawki
2. Poinformowanie pacjentów i opiekunów o potrzebie monitorowania stanu klinicznego pod kątem pogorszenia, myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu
3. Zalecenie natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia niepokojących objawów

Zaburzenia metaboliczne

Stosowanie kwetiapiny wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolicznych, które wymagają regularnego monitorowania i odpowiedniego postępowania klinicznego.⁸

Zwiększenie masy ciała: Należy regularnie monitorować masę ciała pacjentów i postępować zgodnie z obowiązującymi wytycznymi dotyczącymi leczenia przeciwpsychotycznego.⁹

Hiperglikemia: Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub zaostrzenia cukrzycy, niekiedy z kwasicą ketonową lub śpiączką, odnotowano również przypadki śmiertelne. U części pacjentów obserwowano wcześniejsze zwiększenie masy ciała, co może być czynnikiem predysponującym. Zaleca się:¹⁰

• Obserwację pacjentów pod kątem objawów hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia, osłabienie)
• Regularne monitorowanie pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka cukrzycy
• Regularne pomiary masy ciała

Zaburzenia lipidowe: W badaniach klinicznych obserwowano:¹¹

• Zwiększenie stężenia triglicerydów
• Zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
• Zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
• Zmniejszenie stężenia frakcji cholesterolu HDL

Objawy pozapiramidowe

W kontrolowanych badaniach klinicznych u pacjentów dorosłych leczonych kwetiapiną z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby dwubiegunowej obserwowano zwiększoną częstość występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu z placebo.¹²

Ze stosowaniem kwetiapiny może wiązać się wystąpienie akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub denerwującym niepokojem ruchowym i przymusem ruchu, czemu często towarzyszy niemożność siedzenia lub stania w spokojnym bezruchu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹³

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych dyskinez późnych należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się pogłębić lub dopiero pojawić po zakończeniu leczenia.¹⁴

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i podobnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych u pacjentów z depresją w przebiegu choroby dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych 3 dni leczenia i miały łagodne lub umiarkowane nasilenie.¹⁵

Pacjenci z ciężką sennością mogą wymagać częstszych wizyt kontrolnych w pierwszych 2 tygodniach od wystąpienia objawów lub do czasu ich ustąpienia. W niektórych przypadkach może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁶

Niedociśnienie ortostatyczne

Stosowanie kwetiapiny może prowadzić do niedociśnienia ortostatycznego i towarzyszących mu zawrotów głowy, co zwiększa ryzyko urazów, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Objawy te, podobnie jak senność, najczęściej występują w początkowym okresie zwiększania dawki.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
• Chorobą naczyniową mózgu
• Innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego

W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub bardziej stopniowe zwiększanie dawki, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu krążenia.¹⁸

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę obserwowano zespół bezdechu sennego (ZBS). Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania kwetiapiny u:¹⁹

• Pacjentów otrzymujących równolegle inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy
• Osób z ZBS w wywiadzie
• Pacjentów z podwyższonym ryzykiem ZBS (mężczyźni, osoby z nadwagą/otyłe)

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie.²⁰

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) może wystąpić podczas leczenia lekami przeciwpsychotycznymi, w tym kwetiapiną. Objawy kliniczne obejmują:²¹

• Hipertermię
• Zmiany stanu psychicznego
• Sztywność mięśni
• Zaburzenia czynności układu autonomicznego
• Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej

W przypadku wystąpienia ZZN należy przerwać leczenie kwetiapiną i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Zespół serotoninowy

Jednoczesne podawanie kwetiapiny z innymi lekami serotoninergicznymi (inhibitory MAO, SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) może prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego, potencjalnie zagrażającego życiu.²²

W przypadku klinicznie uzasadnionego leczenia skojarzonego z lekami serotoninergicznymi zaleca się:

• Uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza na początku leczenia i przy zwiększaniu dawki
• Monitorowanie pod kątem objawów zespołu serotoninowego (zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczna, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe)

Jeśli istnieje podejrzenie wystąpienia zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie leku, zależnie od nasilenia objawów.²³

Neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l), zwykle w kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłoszono kilka przypadków zakończonych zgonem.²⁴

Czynniki ryzyka neutropenii to:

• Mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia
• Neutropenia polekowa w wywiadzie

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l i monitorować tę wartość do czasu, gdy zwiększy się powyżej 1,5 x 10⁹/l.²⁵

U pacjentów z zakażeniem lub gorączką, szczególnie przy braku oczywistych czynników predysponujących, należy rozważyć neutropenię. Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie objawów sugerujących agranulocytozę lub zakażenie (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła).²⁶

Działanie przeciwcholinergiczne

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje znaczące powinowactwo do receptorów muskarynowych, co może powodować działania niepożądane przeciwcholinergiczne.²⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:

• Zatrzymaniem moczu
• Istotnym klinicznie przerostem stercza
• Niedrożnością/podniedrożnością jelit
• Podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym
• Jaskrą z wąskim kątem przesączania (obecnie lub w wywiadzie)

Ostrożność zalecana jest również podczas jednoczesnego stosowania kwetiapiny z innymi lekami o działaniu przeciwcholinergicznym.²⁸

Interakcje lekowe

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych (karbamazepina, fenytoina) znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpłynąć na skuteczność leczenia.²⁹

Leczenie kwetiapiną u pacjentów przyjmujących induktory enzymów wątrobowych można rozpocząć tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko związane z odstawieniem induktora. Zmiany leku indukującego enzymy wątrobowe należy dokonywać stopniowo i, jeśli to konieczne, zastąpić go lekiem nie wpływającym na enzymy wątrobowe (np. walproinianem sodu).³⁰

Poważne zdarzenia niepożądane wymagające szczególnej uwagi

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL nie stwierdzono związku między lekiem a przetrwałym wydłużeniem odstępu QT. Jednak po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT przy stosowaniu terapeutycznych dawek kwetiapiny oraz po przedawkowaniu.³¹

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z:

• Chorobami układu krążenia
• Wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Jednoczesnym przyjmowaniem leków wydłużających odstęp QT
• Jednoczesnym przyjmowaniem leków neuroleptycznych, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku
• Wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• Zastoinową niewydolnością serca
• Przerostem mięśnia sercowego
• Hipokaliemią lub hipomagnezemią

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem tych stanów należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.³²

Ciężkie reakcje skórne

W związku z leczeniem kwetiapiną bardzo rzadko notowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu:³³

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
• Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
• Rumień wielopostaciowy (EM)
• Wysypka z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)

SCAR często występuje pod postacią: rozległej wysypki skórnej (swędzącej lub z krostkami), złuszczającego zapalenia skóry, gorączki, limfadenopatii, eozynofilii lub neutrofilii. Większość reakcji wystąpiła w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a reakcje DRESS w ciągu 6 tygodni.³⁴

W przypadku wystąpienia objawów ciężkich reakcji skórnych należy natychmiast odstawić kwetiapinę i rozważyć alternatywne leczenie.³⁵

Objawy odstawienia

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny mogą wystąpić ostre objawy odstawienia, takie jak:³⁶

• Bezsenność
• Nudności
• Ból głowy
• Biegunka
• Wymioty
• Zawroty głowy
• Rozdrażnienie

Zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres co najmniej 1-2 tygodni.

Szczególne populacje pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych.³⁷

U pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) z chorobą Parkinsona/parkinsonizmem wykazano zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność przepisując kwetiapinę takim pacjentom.³⁸

Zaburzenia połykania

Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano zaburzenia połykania. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów zagrożonych wystąpieniem zachłystowego zapalenia płuc.³⁹

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano przypadki zaparć i niedrożności jelit, w tym również zakończone zgonem.⁴⁰

Szczególnie narażeni są pacjenci:

• Przyjmujący równolegle liczne leki zmniejszające motorykę jelit
• Niezdolni do zgłoszenia objawów zaparcia

U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne działania terapeutyczne.⁴¹

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ze względu na częste występowanie nabytych czynników ryzyka VTE u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi, przed rozpoczęciem oraz w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka i wdrożyć odpowiednie działania zapobiegawcze.⁴²

Zapalenie trzustki

W badaniach klinicznych oraz po wprowadzeniu kwetiapiny do obrotu odnotowano przypadki zapalenia trzustki. W zgłoszeniach po wprowadzeniu do obrotu u wielu pacjentów występowały czynniki ryzyka, takie jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamienie żółciowe oraz spożywanie alkoholu, choć nie wszystkie przypadki były obciążone tymi czynnikami.⁴³

Informacje dodatkowe

Dane dotyczące stosowania kwetiapiny w skojarzeniu z walproinianem sodu lub litem w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone. Leczenie skojarzone było jednak dobrze tolerowane i wykazano działanie addycyjne w 3. tygodniu stosowania.⁴⁴

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłaszano przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z uzależnieniem od alkoholu lub leków w wywiadzie.⁴⁵

Informacje dotyczące pomocniczych składników

Produkt leczniczy Kwetina zawiera laktozę jednowodną (7 mg w tabletce 25 mg; 28 mg w tabletce 100 mg; 56 mg w tabletce 200 mg; 84 mg w tabletce 300 mg). Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁶

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁷