Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ketalar 10

Ketalar 10 (10 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań) wymaga przestrzegania szczególnych zasad stosowania i monitorowania pacjentów ze względu na swoje właściwości farmakologiczne oraz potencjalne działania niepożądane. Niniejsza sekcja przedstawia kompleksowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.^{1}

Warunki stosowania i niezbędne środki bezpieczeństwa

Produkt Ketalar 10 powinien być stosowany wyłącznie w warunkach szpitalnych przez doświadczonych anestezjologów lub pod ich nadzorem, z wyjątkiem sytuacji nagłych. Podczas stosowania tego produktu konieczne jest zapewnienie dostępu do sprzętu reanimacyjnego, podobnie jak w przypadku innych leków do znieczulenia ogólnego.^{2}

Przed podaniem produktu Ketalar 10 należy zawsze zastosować odpowiednią dawkę atropiny, hioscyny lub innego środka zmniejszającego wydzielanie śliny, co stanowi istotny element procedury przygotowania pacjenta do znieczulenia tym lekiem.^{3}

Niezgodności lekowe i interakcje

Należy bezwzględnie pamiętać, że Ketalar 10 wykazuje niezgodność chemiczną z barbituranami i diazepamem. Z tego powodu tych produktów nie wolno mieszać w tej samej strzykawce ani w tym samym płynie infuzyjnym. W przypadku jednoczesnego stosowania barbituranów i/lub środków narkotycznych z produktem Ketalar 10 należy się liczyć z wydłużeniem czasu wybudzania ze znieczulenia.^{4}

Reakcje psychotyczne i postępowanie przy wybudzaniu

Podczas wybudzania ze znieczulenia ketaminą mogą wystąpić stany psychotyczne, w tym majaczenie, żywe marzenia senne oraz inne zaburzenia psychiczne. Częstość występowania tych objawów można zmniejszyć poprzez:^{5}

• Stosowanie niższych dawek ketaminy
• Równoczesne dożylne podawanie diazepamu lub innego leku z grupy benzodiazepin do indukcji i podtrzymania znieczulenia
• Ograniczenie kontaktu słownego i dotykowego z pacjentem podczas wybudzania ze znieczulenia (co nie wyklucza konieczności monitorowania parametrów życiowych)

Reakcje psychotyczne wymagające natychmiastowej pomocy występują u około 12% pacjentów. Mogą one mieć różne nasilenie – od przyjemnych stanów przypominających marzenia senne, poprzez żywe obrazy i halucynacje, aż do koszmarów nocnych i majaczenia z uczuciem dysocjacji lub unoszenia się. Niekiedy towarzyszy temu splątanie, pobudzenie i irracjonalne zachowanie. Zaburzenia te utrzymują się zazwyczaj kilka godzin, choć w niektórych przypadkach obserwowano nawroty do 24 godzin po zabiegu.^{6}

Warto zauważyć, że reakcje psychotyczne są rzadziej obserwowane u dzieci i młodzieży (do 15 roku życia), a także u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 65 lat). Rzadziej występują również przy podaniu domięśniowym. Nie zaobserwowano trwałych skutków oddziaływania ketaminy na psychikę.^{7}

Odruchy gardłowe i krtaniowe

Podczas znieczulenia ketaminą odruchy gardłowe i krtaniowe na ogół pozostają zachowane. Z tego powodu ketaminy nie należy stosować jako pojedynczego środka znieczulającego w zabiegach chirurgicznych lub diagnostycznych w obrębie gardła, krtani lub drzewa oskrzelowego. Jeśli stosuje się ją jako jedyny środek znieczulający, należy unikać mechanicznego drażnienia gardła. W przypadkach tych zabiegów może być konieczne zastosowanie leków zwiotczających mięśnie, przy zachowaniu odpowiedniej kontroli czynności oddechowej.^{8}

Działania na układ oddechowy

Duże stężenie ketaminy w osoczu po podaniu dożylnym może powodować krótkotrwałą depresję oddechową oraz zniesienie odruchów gardłowo-krtaniowych. W celu zminimalizowania tych działań niepożądanych konieczne jest powolne wstrzykiwanie rozcieńczonego roztworu. W warunkach eksperymentalnych obserwowano aspirację środka kontrastowego podczas znieczulenia Ketalarem 10, choć w praktyce klinicznej zjawisko to występuje rzadko.^{9}

Po znieczuleniu, do kilku godzin, mogą wystąpić wymioty. W przypadku przedawkowania ketaminy może dojść do depresji oddechowej wymagającej wspomagania oddychania. Zaleca się wówczas zastosowanie mechanicznego wspomagania oddychania zamiast stosowania analeptyków.^{10}

Technika podawania

Dawkę dożylną należy podawać w czasie od 60 do 120 sekund. Szybsze podanie może spowodować przejściową depresję oddechową lub bezdech oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego. W zabiegach chirurgicznych powodujących ból trzewny ketaminę należy uzupełniać środkiem, który hamuje przewodzenie bólu trzewnego.^{11}

Postępowanie w warunkach ambulatoryjnych

W przypadku stosowania ketaminy w warunkach ambulatoryjnych pacjent może być wypisany do domu dopiero po całkowitym odzyskaniu świadomości. Po wypisie powinien pozostawać pod opieką osoby dorosłej. Pacjentom należy zalecić powstrzymanie się od prowadzenia pojazdów, obsługiwania maszyn lub wykonywania ryzykownych czynności przez okres 24 godzin lub dłużej po znieczuleniu.^{12}

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze ulega zwiększeniu natychmiast po wstrzyknięciu ketaminy, a następnie w ciągu kilku minut osiąga wartość maksymalną i najczęściej w ciągu 15 minut po wstrzyknięciu powraca do wartości sprzed podania znieczulenia. Mediana maksymalnego zwiększenia ciśnienia tętniczego w badaniach klinicznych wahała się od 20% do 25% wartości przed znieczuleniem. Zależnie od stanu pacjenta, zwiększenie ciśnienia tętniczego może być uznane za działanie niepożądane lub korzystny efekt.^{13}

Podczas zabiegu należy monitorować czynność serca u pacjentów ze stwierdzonym nadciśnieniem tętniczym lub zaburzeniem czynności serca.^{14}

Ryzyko związane z długotrwałym stosowaniem

U pacjentów długotrwale stosujących ketaminę notowano przypadki zapalenia pęcherza moczowego, w tym krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, ostrego uszkodzenia nerek, wodonercza i zaburzenia moczowodów. Problemy te występowały zwłaszcza w przypadkach nadużywania ketaminy przez okres od 1 miesiąca do kilku lat. U pacjentów stosujących ketaminę przez dłuższy czas (powyżej 3 dni) notowano również przypadki hepatotoksyczności.^{15}

Nadużywanie produktu leczniczego i uzależnienie

Zgłaszano przypadki stosowania ketaminy jako narkotyku. Według raportów ketamina wywołuje szereg różnych objawów, takich jak retrospekcje, omamy, dysforia, lęk, bezsenność i dezorientacja. U osób ze stwierdzonym w wywiadzie nadużywaniem lub uzależnieniem od substancji psychoaktywnych może wystąpić uzależnienie od ketaminy i rozwój tolerancji, dlatego ketaminę należy przepisywać i podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności.^{16}

Szczególne sytuacje wymagające ostrożności

Ketamina powinna być stosowana z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów w następujących sytuacjach:^{17}

• Zwiększone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego – ketamina może dodatkowo podwyższać ciśnienie wewnątrzczaszkowe^{18}
• Przewlekłe nadużywanie alkoholu oraz zatrucie alkoholowe – ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych^{19}
• Marskość wątroby lub inne zaburzenia czynności wątroby – ketamina jest metabolizowana w wątrobie, dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może działać dłużej. Zgłaszano nieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby związane ze stosowaniem ketaminy, zwłaszcza przy dłuższym stosowaniu (ponad 3 dni) lub nadużywaniu. W takich przypadkach należy rozważyć zmniejszenie dawki.^{20}
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe (np. jaskra) – ciśnienie to może istotnie zwiększyć się już po podaniu pojedynczej dawki ketaminy^{21}
• Skłonności neurotyczne lub choroby psychiczne (np. schizofrenia i ostre psychozy) – ketamina może nasilać objawy psychotyczne^{22}
• Ostra nawracająca porfiria – ketamina może wywoływać zaostrzenie choroby^{23}
• Drgawki – ketamina może obniżać próg drgawkowy^{24}
• Nadczynność tarczycy i pacjenci leczeni hormonami tarczycy – zwiększone ryzyko nadciśnienia tętniczego i tachykardii^{25}
• Infekcje płuc lub infekcje górnych dróg oddechowych – ketamina nasila odruch kaszlowy, co może wywołać skurcz krtani^{26}
• Zmiany śródczaszkowe po urazie głowy, stłuczeniu mózgu lub wodogłowiu – ze względu na ryzyko zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego^{27}
• Hipowolemia, odwodnienie lub choroby serca, szczególnie naczyń wieńcowych (np. zastoinowa niewydolność krążenia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał serca) – ketamina może nasilać niedokrwienie^{28}
• Nadciśnienie tętnicze o stopniu łagodnym do umiarkowanego i tachyarytmia – ze względu na zdolność ketaminy do podwyższania ciśnienia tętniczego^{29}

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ketalar 10 zawiera 53 mg sodu na każdą fiolkę 20 ml, co odpowiada 2,65% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Jest to istotna informacja dla pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.^{30}

Pooperacyjne stany splątania

Podczas ustępowania znieczulenia mogą występować pooperacyjne stany splątania, które należy odpowiednio monitorować i leczyć.^{31}