Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Kastel

Preparat Kastel zawiera dwie substancje czynne: rozuwastatynę oraz ramipryl, które stosowane są w terapii skojarzonej zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. Ze względu na profil farmakologiczny obu substancji, stosowanie leku wymaga przestrzegania określonych środków ostrożności oraz monitorowania pacjenta w trakcie terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje odnośnie bezpieczeństwa stosowania preparatu, ze szczególnym uwzględnieniem ostrzeżeń związanych z rozuwastatyną.¹

Ciężkie reakcje skórne

W trakcie stosowania rozuwastatyny raportowano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych, które mogą zagrażać życiu pacjenta lub prowadzić do zgonu. Do reakcji tych zalicza się zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany o przedmiotowych i podmiotowych objawach takich reakcji podczas przepisywania leku Kastel. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na ciężką reakcję skórną, należy bezzwłocznie przerwać stosowanie preparatu Kastel i rozważyć wprowadzenie alternatywnego leczenia.²

Istotne jest, że jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS po zastosowaniu preparatu Kastel, nie wolno w żadnym przypadku wznawiać leczenia tym produktem leczniczym.³

Wpływ na nerki

U pacjentów przyjmujących duże dawki rozuwastatyny, zwłaszcza 40 mg, obserwowano białkomocz wykrywany testem paskowym. Białkomocz ten miał głównie pochodzenie kanalikowe i w większości przypadków był przejściowy lub występował sporadycznie. Nie stwierdzono, aby stanowił on zapowiedź ostrej lub postępującej choroby nerek.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

U pacjentów leczonych rozuwastatyną, niezależnie od stosowanej dawki, ale szczególnie przy dawkach powyżej 20 mg, opisywano działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych. Objawy te obejmują bóle mięśni, miopatię, a w rzadkich przypadkach rabdomiolizę. Należy zaznaczyć, że po zastosowaniu ezetymibu jednocześnie z inhibitorem reduktazy HMG-CoA obserwowano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy. Ze względu na możliwość interakcji farmakodynamicznej, należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu tych leków.^{Myasthenia gravis i miastenia oczna}

Odnotowano przypadki, w których statyny powodowały miastenię de novo lub nasilały już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów choroby należy przerwać stosowanie preparatu Kastel. Warto podkreślić, że obserwowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁶

Oznaczanie kinazy kreatynowej

Podczas oznaczania kinazy kreatynowej (CK) należy pamiętać o pewnych ograniczeniach diagnostycznych. Nie zaleca się oznaczania aktywności CK po intensywnym wysiłku fizycznym oraz w sytuacjach, gdy występują inne możliwe przyczyny zwiększenia jej aktywności, gdyż może to utrudniać interpretację wyników. Jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie zwiększona (> 5 razy ponad górną granicę normy), należy wykonać badanie potwierdzające po 5-7 dniach. Jeżeli powtórne badanie potwierdzi wyjściowy poziom CK > 5 razy ponad górną granicę normy, nie należy rozpoczynać leczenia preparatem Kastel.^{Czynniki ryzyka miopatii przed leczeniem}

Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do miopatii/rabdomiolizy. Do czynników tych zalicza się:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Wrodzone choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym¹¹
• Wcześniejszy wywiad toksycznego oddziaływania na mięśnie innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub fibratu¹²
• Nadużywanie alkoholu¹³
• Wiek powyżej 70 lat¹⁵
• Jednoczesne przyjmowanie fibratów¹⁶

U pacjentów z wymienionymi czynnikami ryzyka należy ocenić ryzyko związane z leczeniem w odniesieniu do możliwych korzyści i zaleca się ich monitorowanie kliniczne. Jeśli aktywność CK jest wyjściowo istotnie zwiększona (> 5 razy ponad górną granicę normy), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Monitorowanie podczas leczenia}

Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie zgłaszali niewyjaśnione bóle mięśni, osłabienie mięśni lub kurcze mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. U takich pacjentów należy oznaczać aktywność CK. Leczenie należy przerwać, jeśli:¹⁸

• Aktywność CK będzie znacznie zwiększona (> 5 x górna granica normy)²⁰

U pacjentów bezobjawowych nie jest wymagana rutynowa kontrola aktywności CK.²¹

Immunologiczna miopatia nekrotyzująca

Istnieją bardzo rzadkie doniesienia na temat immunologicznej miopatii nekrotyzującej (IMNM) w czasie lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. IMNM klinicznie charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych i zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo przerwania leczenia statyną.²²

Interakcje z innymi lekami

W badaniach klinicznych nie uzyskano dowodów na nasilone działanie na mięśnie szkieletowe u niewielkiej liczby pacjentów, którym podawano rozuwastatynę wraz z innym lekiem. Obserwowano jednak zwiększenie częstości występowania zapalenia mięśni i miopatii u pacjentów otrzymujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA jednocześnie z:²³

• Pochodnymi kwasu fibrowego, w tym gemfibrozylem
• Cyklosporyną
• Kwasem nikotynowym
• Azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi
• Inhibitorami proteazy
• Antybiotykami makrolidowymi

Gemfibrozyl zwiększa ryzyko miopatii, gdy jest podawany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Dlatego nie zaleca się łączenia preparatu Kastel z gemfibrozylem. Należy starannie rozważyć korzyści z dodatkowych zmian w stężeniach lipidów uzyskanych dzięki połączeniu produktu leczniczego Kastel z fibratami lub niacyną, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem takiej terapii skojarzonej.²⁴

Jednoczesne stosowanie z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Kastel nie należy podawać w skojarzeniu z kwasem fusydowym do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego uważa się za niezbędne, leczenie statyną należy przerwać do czasu zakończenia leczenia kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki wystąpienia rabdomiolizy (w tym kilka zgonów) u pacjentów otrzymujących statynę w skojarzeniu z kwasem fusydowym.²⁵

Pacjenta należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszał się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów podmiotowych osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości. Terapię statyną można ponownie zastosować siedem dni po podaniu ostatniej dawki kwasu fusydowego.²⁶

W wyjątkowych okolicznościach (gdy konieczne jest przedłużone ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń) konieczność podania produktu leczniczego Kastel w skojarzeniu z kwasem fusydowym należy rozważać wyłącznie w indywidualnych przypadkach i pod ścisłą kontrolą medyczną.²⁷

Dodatkowe przeciwwskazania

Produktu leczniczego Kastel nie należy stosować u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami lub stanami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy, takimi jak:²⁸

• Sepsa
• Hipotonia
• Poważna operacja chirurgiczna
• Uraz
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe
• Niekontrolowane napady padaczkowe

Wpływ na wątrobę

Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów spożywających nadmierne ilości alkoholu i (lub) mających w wywiadzie chorobę wątroby. Zaleca się, aby 3 miesiące po włączeniu leczenia rozuwastatyną wykonywać badania czynności wątroby. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy przekracza ponad 3-krotnie górną granicę normy, rozuwastatynę należy odstawić lub zmniejszyć jej dawkę.²⁹

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią na tle niedoczynności tarczycy lub zespołu nerczycowego, przed włączeniem terapii rozuwastatyną należy leczyć chorobę podstawową.³⁰

Rasa

Farmakokinetyczne badania rozuwastatyny wskazują na zwiększoną ekspozycję u Azjatów w porównaniu z pacjentami rasy białej. Ten fakt należy brać pod uwagę podczas planowania terapii u pacjentów pochodzenia azjatyckiego.³¹

Inhibitory proteazy

Obserwowano zwiększoną układową ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem. Należy brać pod uwagę zarówno korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów dzięki zastosowaniu produktu leczniczego Kastel u chorych zakażonych wirusem HIV otrzymujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększonych stężeń rozuwastatyny w osoczu w momencie włączania i zwiększania dawki rozuwastatyny u pacjentów leczonych inhibitorami proteazy. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami proteazy, o ile dawka produktu leczniczego Kastel nie będzie odpowiednio modyfikowana.³²

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Do jej objawów mogą należeć:³³

• Duszność
• Suchy kaszel
• Pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwija się śródmiąższowa choroba płuc, terapię statyną należy przerwać.³⁴

Cukrzyca

Dane naukowe sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości, mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa jednak nad tym ryzykiem, a zatem nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³⁵

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.³⁷