Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ibuprofen/Paracetamol Sandoz

Stosowanie produktu leczniczego Ibuprofen/Paracetamol Sandoz (200 mg + 500 mg) wymaga przestrzegania szeregu specjalnych środków ostrożności, zarówno ze względu na zawartość ibuprofenu, jak i paracetamolu. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych można zminimalizować stosując najmniejszą skuteczną dawkę przez najkrótszy możliwy okres czasu oraz przyjmując lek podczas posiłku.¹

Ostrzeżenia związane ze składnikiem ibuprofenowym

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku częstość występowania działań niepożądanych związanych z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) jest zwiększona, szczególnie w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu.²

Zaburzenia oddychania

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z astmą oskrzelową lub alergią w wywiadzie, gdyż NLPZ mogą wywoływać skurcz oskrzeli u tych osób.³

Zaburzenia sercowo-naczyniowe, czynności nerek i wątroby

Stosowanie NLPZ może powodować zależne od dawki zmniejszenie syntezy prostaglandyn, prowadząc do zaburzeń czynności nerek. Szczególnie narażeni są pacjenci z:
– zaburzeniami czynności nerek
– zaburzeniami czynności serca
– zaburzeniami czynności wątroby
– pacjenci przyjmujący leki moczopędne
– pacjenci w podeszłym wieku⁴

W związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków, dlatego pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca wymagają odpowiedniej obserwacji.⁵

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Dane kliniczne wskazują, że stosowanie ibuprofenu w dużych dawkach (2400 mg/dobę) może być związane z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar. Badania epidemiologiczne nie wskazują jednak na podobne ryzyko przy stosowaniu małych dawek ibuprofenu (≤1200 mg/dobę).⁶

Leczenie ibuprofenem należy stosować po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka u pacjentów z:
– niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
– zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA)
– rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
– chorobą naczyń obwodowych
– chorobą naczyń mózgowych⁷

U tych pacjentów należy unikać stosowania dużych dawek (2400 mg/dobę). Długotrwałe leczenie pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) wymaga starannej oceny, zwłaszcza jeśli konieczne jest stosowanie dużych dawek ibuprofenu.⁸

Powikłania żołądkowo-jelitowe

W przypadku wszystkich NLPZ opisywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, które mogą zakończyć się zgonem. Powikłania te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, również bez objawów ostrzegawczych lub ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.⁹

Ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych jest większe w następujących przypadkach:
– stosowanie większych dawek NLPZ
– przebyta choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy (zwłaszcza powikłana krwawieniem lub perforacją)
– podeszły wiek¹⁰

W grupach zwiększonego ryzyka leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. U tych pacjentów, a także u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych leków zwiększających ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, należy rozważyć jednoczesne stosowanie leków protekcyjnych, takich jak mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej.¹¹

Pacjenci z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie, szczególnie osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowym okresie leczenia.¹²

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:
– doustne kortykosteroidy
– leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
– selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
– leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)¹³

W razie wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego lub owrzodzenia u pacjentów przyjmujących ibuprofen, leczenie należy natychmiast przerwać.¹⁴

Leki z grupy NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, chorobą Leśniowskiego-Crohna) ze względu na możliwość zaostrzenia tych chorób.¹⁵

Choroby autoimmunologiczne

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może występować zwiększone ryzyko rozwoju jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.¹⁶

Ciężkie reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ bardzo rzadko opisywano ciężkie reakcje skórne, niektóre z możliwym skutkiem śmiertelnym, w tym:
– złuszczające zapalenie skóry
– zespół Stevensa-Johnsona
– toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka¹⁷

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe w początkowym okresie leczenia, w większości przypadków w pierwszym miesiącu terapii. Zgłaszano również przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związane ze stosowaniem produktów zawierających ibuprofen.¹⁸

Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkich reakcji skórnych, takich jak wysypka, zmiany w obrębie błon śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości.¹⁹

Wpływ na płodność

Stosowanie ibuprofenu może wpływać na płodność u kobiet i nie jest zalecane u pacjentek planujących ciążę.²⁰

Maskowanie objawów zakażenia

Ibuprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego wdrożenia właściwego leczenia i w konsekwencji pogorszyć przebieg zakażenia. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej.²¹

Jeśli produkt stosowany jest w przypadku gorączki lub bólu związanych z zakażeniem, zaleca się kontrolowanie przebiegu zakażenia. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.²²

Ostrzeżenia związane ze składnikiem paracetamolowym

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania paracetamolu u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek – przy niewydolności nerek może dochodzić do kumulacji metabolitów paracetamolu²³
• zaburzeniami czynności wątroby – paracetamol metabolizowany jest głównie w wątrobie, a przy jej niewydolności zwiększa się ryzyko uszkodzenia hepatocytów²⁴
• zespołem Gilberta – choroba ta charakteryzuje się okresowo podwyższonym stężeniem bilirubiny²⁵
• ostrym zapaleniem wątroby – może nasilać uszkodzenie hepatocytów²⁶
• niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej – może prowadzić do hemolizy²⁷
• problemem nadużywania alkoholu/przewlekłym alkoholizmem – alkohol zwiększa hepatotoksyczność paracetamolu²⁸
• długotrwałym niedożywieniem, niskim wskaźnikiem masy ciała, anoreksją – mogą prowadzić do zmniejszenia zapasów glutationu²⁹
• odwodnieniem – może wpływać na metabolizm leku³⁰
• jednoczesnym podawaniem leków wpływających na czynność wątroby – mogą nasilać hepatotoksyczność paracetamolu³¹

Ryzyko kwasicy metabolicznej

Zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu z flukloksacyliną ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA). Szczególnie narażeni są pacjenci z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• sepsą
• niedożywieniem
• niedoborami glutationu (np. z powodu przewlekłego alkoholizmu)
• stosujący maksymalne dawki dobowe paracetamolu³²

U takich pacjentów zalecane jest ścisłe monitorowanie, w tym pomiar 5-oksoproliny w moczu.³³

Alkohol i paracetamol

Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest zwiększone u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. Należy zachować ostrożność u osób z przewlekłym alkoholizmem.³⁴

Podczas leczenia paracetamolem nie należy spożywać alkoholu, gdyż może to nasilać hepatotoksyczność leku.³⁵

Ryzyko przedawkowania

Należy ostrzec pacjentów, aby nie przyjmowali jednocześnie innych produktów zawierających paracetamol ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania.³⁶

Nawet jednorazowe przyjęcie kilkukrotnej maksymalnej dawki dobowej paracetamolu może spowodować ciężkie uszkodzenie wątroby. W takich przypadkach pacjent może nie odczuwać natychmiastowych objawów, jednak należy niezwłocznie zwrócić się o pomoc medyczną, nawet przy braku dolegliwości, ze względu na ryzyko opóźnionego i nieodwracalnego uszkodzenia wątroby.³⁷

Współistniejące choroby wątroby zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby związanego z przyjmowaniem paracetamolu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek powinni skonsultować się z lekarzem przed zastosowaniem tego produktu.³⁸

U pacjentów ze zmniejszonymi zapasami glutationu stosowanie paracetamolu może zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej.³⁹