Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Fraxiparine

Fraxiparine (nadroparyna wapniowa) podawana w postaci roztworu do wstrzykiwań, wymaga przestrzegania szeregu szczególnych środków ostrożności oraz zwrócenia uwagi na potencjalne zagrożenia związane z jej stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku, które powinny być uwzględnione przez personel medyczny przy kwalifikacji pacjentów do terapii.¹

Droga podania

Należy bezwzględnie pamiętać, że Fraxiparine nie może być podawany drogą domięśniową. Takie podanie jest przeciwwskazane i może prowadzić do powikłań.²

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

Podczas stosowania nadroparyny istnieje możliwość wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną, dlatego regularny monitoring płytek krwi jest obowiązkowy w trakcie terapii. Opisywane są rzadkie przypadki małopłytkowości, czasem o ciężkim przebiegu, które mogą prowadzić do powikłań zakrzepowych w łożysku żylnym lub tętniczym.³

Rozpoznanie małopłytkowości heparynozależnej należy podejrzewać w następujących przypadkach:⁴

• Wystąpienie małopłytkowości – liczba płytek krwi poniżej normy
• Istotne obniżenie liczby płytek krwi w stosunku do wartości wyjściowej (od 30 do 50% wartości początkowej)
• Narastanie zakrzepicy pomimo stosowania leku przeciwzakrzepowego
• Wystąpienie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)
• Zakrzepica pojawiająca się w trakcie terapii przeciwzakrzepowej

W przypadku potwierdzenia małopłytkowości wywołanej heparyną, należy natychmiast przerwać podawanie nadroparyny wapniowej. Zaburzenia te mają najczęściej podłoże immunologiczne i zwykle występują między 5. a 21. dniem leczenia heparyną, jednak u pacjentów z wcześniejszym wywiadem małopłytkowości heparynozależnej mogą pojawić się znacznie wcześniej.⁵

U pacjentów z małopłytkowością heparynozależną w wywiadzie zastosowanie nadroparyny wapniowej można rozważyć tylko w sytuacjach, gdy jest to bezwzględnie konieczne. W takich przypadkach wymagane jest:⁶

• Staranne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta
• Codzienne oznaczanie liczby płytek krwi
• Natychmiastowe przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia małopłytkowości

Jeżeli małopłytkowość wystąpi w trakcie stosowania heparyny (zarówno standardowej, jak i drobnocząsteczkowej), należy rozważyć zmianę na lek przeciwzakrzepowy z innej grupy. W przypadku braku dostępności takiego produktu i bezwzględnej konieczności kontynuowania terapii heparynowej, można zastosować inną heparynę drobnocząsteczkową, jednak wymaga to:⁷

• Ścisłego monitorowania stanu klinicznego
• Codziennej kontroli liczby płytek krwi
• Prowadzenia terapii przez możliwie najkrótszy okres

Warto podkreślić, że opisywano przypadki, gdy małopłytkowość utrzymywała się pomimo zmiany stosowanej heparyny. Ponadto, testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną przy podejrzeniu małopłytkowości wywołanej heparyną.⁸

Sytuacje zwiększonego ryzyka krwawienia

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania nadroparyny wapniowej u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawień, które występuje w następujących sytuacjach:⁹

• Zaburzenia czynności wątroby – upośledzona funkcja wątroby może wpływać na procesy hemostazy
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – wysokie wartości ciśnienia krwi zwiększają ryzyko krwawień, szczególnie do ośrodkowego układu nerwowego
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy w wywiadzie lub inne organiczne zmiany w przewodzie pokarmowym zwiększające ryzyko krwawienia
• Zaburzenia naczyniowe w obrębie naczyniówki i siatkówki oka
• Niedawno przebyte operacje w obrębie mózgu, rdzenia kręgowego lub oka

Specjalne populacje pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ze względu na fakt, że nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, zaburzenie ich czynności prowadzi do zwiększonej ekspozycji organizmu na lek i zwiększenia ryzyka krwawień. U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek konieczne jest zachowanie szczególnej ostrożności.¹⁰

U pacjentów z klirensem kreatyniny w zakresie 30-50 ml/min, decyzję o zasadności redukcji dawki powinien podjąć lekarz po dokonaniu indywidualnej oceny ryzyka krwawienia oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych.¹¹

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia nadroparyną wapniową ze względu na zwiększone ryzyko fizjologicznego obniżenia funkcji nerek w tej grupie wiekowej.¹²

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co może prowadzić do hiperkaliemii (podwyższonego stężenia potasu we krwi). Ryzyko to jest szczególnie istotne u pacjentów:¹³

• Z już podwyższonym stężeniem potasu
• Z cukrzycą
• Z przewlekłym zaburzeniem czynności nerek
• Z kwasicą metaboliczną w wywiadzie
• Przyjmujących leki mogące wpływać na zwiększenie stężenia potasu, takie jak:
  • Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI)
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z przedłużaniem czasu terapii, jednak zazwyczaj jest ona odwracalna po zakończeniu leczenia. U pacjentów z grupy ryzyka zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi.¹⁴

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i nakłucie lędźwiowe

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajęczynówkowemu) podczas jednoczesnego stosowania heparyny, istnieje ryzyko wystąpienia krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.¹⁵

Ryzyko to jest zwiększone w przypadku:¹⁶

• Zastosowania cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego podczas znieczulenia
• Jednoczesnego podawania innych leków wpływających na układ krzepnięcia, takich jak:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Leki przeciwpłytkowe
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Nakłucia lędźwiowego powodującego uraz
• Wielokrotnie wykonywanego nakłucia lędźwiowego

Decyzja o jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego/zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego powinna być podejmowana po dokładnej indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁷

Odstępy czasowe między podaniem leku a procedurami

W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego, konieczne jest przestrzeganie odpowiednich odstępów czasowych między podaniem nadroparyny wapniowej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika lub igły:¹⁸

Ponowne zastosowanie nadroparyny wapniowej należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego.¹⁹

Monitorowanie pacjenta po zabiegu

Pacjenci poddawani znieczuleniu rdzeniowemu/zewnątrzoponowemu podczas stosowania nadroparyny wapniowej wymagają ścisłego monitorowania w celu wykrycia jakichkolwiek objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:²⁰

• Bóle okolicy lędźwiowej
• Niedobory czuciowe (drętwienie kończyn dolnych)
• Niedobory ruchowe (osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego

Personel pielęgniarski powinien być odpowiednio przeszkolony w rozpoznawaniu tych objawów. Również pacjenci powinni być pouczeni o konieczności natychmiastowego zgłaszania lekarzowi lub pielęgniarce wystąpienia któregokolwiek z tych objawów.²¹

W przypadku podejrzenia krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego, konieczne jest pilne przeprowadzenie diagnostyki i wdrożenie odpowiedniego leczenia, włącznie z dekompresją rdzenia kręgowego.²²

W przypadku wystąpienia znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, o rozpoczęciu lub kontynuowaniu leczenia heparyną należy zdecydować po dokładnej indywidualnej ocenie korzyści i potencjalnego ryzyka.²³

Jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na hemostazę

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz zapobieganiu wykrzepianiu podczas hemodializy, nie zaleca się jednoczesnego stosowania z nadroparyną wapniową następujących leków:²⁴

• Kwasu acetylosalicylowego
• Innych salicylanów
• Niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ)
• Leków przeciwpłytkowych

Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko krwawienia. Jeżeli nie można uniknąć takiego skojarzenia, konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych.²⁵

Warto zaznaczyć, że w badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym w dawce do 325 mg na dobę.²⁶

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry po stosowaniu heparyn. Objaw ten poprzedzony jest wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych z naciekami, którym towarzyszy ból, z lub bez objawów ogólnych. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie Fraxiparine.²⁷

Nadwrażliwość na lateks

Należy zwrócić uwagę, że opakowanie produktu leczniczego (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową. U osób wrażliwych może powodować ciężkie reakcje alergiczne, dlatego istotne jest zebranie wywiadu w kierunku alergii na lateks przed zastosowaniem Fraxiparine.²⁸