Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Formodual

Produkt leczniczy Formodual (200 mikrogramów beklometazonu dipropionianu + 6 mikrogramów formoterolu fumaranu dwuwodnego) wymaga zachowania szczególnej ostrożności przy stosowaniu u określonych grup pacjentów oraz w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego przez wykwalifikowany personel medyczny.¹

Pacjenci z chorobami układu krążenia

Formodual należy stosować ze szczególną ostrożnością, z możliwością monitorowania stanu klinicznego, u pacjentów z następującymi schorzeniami:²

• Zaburzenia rytmu serca, szczególnie blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia i tachyarytmia
• Samoistne podzastawkowe zwężenie aorty
• Przerostowa kardiomiopatia z zawężeniem drogi odpływu
• Niedokrwienna choroba serca
• Ciężka niewydolność serca
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Tętniak

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie leku u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (powyżej 0,44 sekundy), zarówno wrodzonym jak i wywołanym lekami. Należy mieć na uwadze, że sam formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc.⁴

Zaburzenia metaboliczne

Podczas stosowania produktu Formodual należy zachować ostrożność u pacjentów z:⁵

• Tyreotoksykozą – nadczynność tarczycy może nasilać działanie beta2-agonistów
• Cukrzycą – inhalacja formoterolu może podwyższać stężenie glukozy we krwi, co wymaga ścisłego monitorowania poziomu glikemii
• Guzem chromochłonnym (pheochromocytoma) – beta2-agoniści mogą prowokować objawy związane z nagłym uwolnieniem katecholamin
• Niewyrównaną hipokaliemią – wymaga korekty przed rozpoczęciem terapii

Należy pamiętać, że leczenie beta2-agonistami może prowadzić do potencjalnie ciężkiej hipokaliemii. Ryzyko to istotnie wzrasta w ciężkiej astmie z powodu dodatkowego wpływu niedotlenienia. Hipokaliemia może ulec dodatkowemu nasileniu przy jednoczesnym stosowaniu:⁶

• Pochodnych ksantyny (np. teofilina)
• Steroidów
• Leków moczopędnych

Postępowanie w astmie

Produkt Formodual nie powinien być stosowany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu astmy. Należy poinformować pacjenta o konieczności posiadania przy sobie szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela, który powinien być stosowany doraźnie w przypadku ostrych napadów astmy.⁷

Pacjent powinien przyjmować Formodual codziennie zgodnie z zaleceniami, nawet w okresach bezobjawowych. W przypadku ustąpienia objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki pod ścisłą kontrolą lekarską. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁸

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem Formodual podczas zaostrzenia objawów choroby lub w przypadku znacznego pogorszenia się lub zaostrzenia astmy. Nawet w trakcie leczenia tym produktem mogą wystąpić ciężkie działania niepożądane związane z astmą lub zaostrzenia choroby.⁹

W przypadku braku odpowiedniej kontroli objawów lub wystąpienia zaostrzenia po rozpoczęciu leczenia produktem Formodual, pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Zwiększona częstość stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie kontroli choroby podstawowej i wymaga ponownej oceny schematu leczenia.¹⁰

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy może zagrażać życiu pacjenta i wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. W takiej sytuacji należy rozważyć:¹¹

• Zwiększenie dawki kortykosteroidów wziewnych
• Włączenie kortykosteroidów doustnych
• Zastosowanie antybiotykoterapii w przypadku podejrzenia infekcji dróg oddechowych

Nie zaleca się nagłego przerywania leczenia produktem Formodual ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby.¹²

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, po zastosowaniu produktu Formodual może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się natychmiastowym nasileniem duszności i świszczącego oddechu. W takim przypadku należy:¹³

1. Natychmiast zastosować szybko działający wziewny lek rozszerzający oskrzela
2. Natychmiast przerwać podawanie produktu Formodual
3. Przeprowadzić ocenę stanu klinicznego pacjenta
4. W razie konieczności wdrożyć leczenie alternatywne

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Kortykosteroidy wziewne, szczególnie stosowane w dużych dawkach przez długi okres, mogą wywoływać działania ogólnoustrojowe. Ryzyko ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż przy stosowaniu kortykosteroidów doustnych.¹⁴

Potencjalne działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁵

• Zespół Cushinga i cechy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Opóźnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zaćma i jaskra
• Zaburzenia psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej):
  • Nadpobudliwość psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Zaburzenia widzenia, takie jak nieostre widzenie lub inne objawy okulistyczne, mogą wymagać konsultacji okulistycznej w celu oceny możliwych przyczyn, do których należą: zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR).¹⁶

Z uwagi na ryzyko działań ogólnoustrojowych, ważne jest regularne monitorowanie stanu pacjenta i stosowanie najmniejszej skutecznej dawki kortykosteroidu wziewnego, która zapewnia odpowiednią kontrolę objawów astmy.¹⁷

Zahamowanie czynności nadnerczy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Szczególnie narażone są dzieci poniżej 16 roku życia przyjmujące dawki beklometazonu dipropionianu wyższe niż zalecane.¹⁸

Ostry przełom nadnerczowy może być wywołany przez:¹⁹

• Urazy
• Zabiegi chirurgiczne
• Infekcje
• Gwałtowne zmniejszenie dawkowania kortykosteroidów

Objawy przełomu nadnerczowego mogą być nietypowe i obejmować:²⁰

• Anoreksję (utratę apetytu)
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie
• Zaburzenia świadomości
• Hipoglikemię
• Napady drgawkowe

W okresach stresu lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów ogólnoustrojowych u pacjentów leczonych przewlekle dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych.²¹

Zmiana leczenia z kortykosteroidów ogólnoustrojowych

Szczególnej ostrożności wymaga przestawienie pacjentów z terapii kortykosteroidami ogólnoustrojowymi na leczenie produktem Formodual, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie zaburzeń czynności nadnerczy spowodowanych wcześniejszym leczeniem steroidami ogólnoustrojowymi.²²

U pacjentów, u których leczenie kortykosteroidami doustnymi zmieniono na kortykosteroidy wziewne, ryzyko zaburzeń czynności nadnerczy może utrzymywać się przez dłuższy czas. Dotyczy to również pacjentów:²³

• Wymagających w przeszłości doraźnego podawania dużych dawek kortykosteroidów
• Leczonych długotrwale kortykosteroidami
• Przyjmujących duże dawki wziewnych kortykosteroidów

W sytuacjach nagłych oraz w przypadku planowanych zabiegów powodujących stres należy zawsze uwzględnić możliwość wystąpienia zaburzeń czynności nadnerczy i rozważyć podanie odpowiednich kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja ze specjalistą w celu oceny stopnia zaburzeń czynności nadnerczy.²⁴

Zakażenia dróg oddechowych

Podobnie jak w przypadku wszystkich produktów wziewnych zawierających kortykosteroidy, należy zachować ostrożność podając Formodual pacjentom z:²⁵

• Aktywną lub nieaktywną gruźlicą płuc
• Grzybiczymi zakażeniami dróg oddechowych
• Wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych

Zapobieganie kandydozie jamy ustnej i gardła

W celu zmniejszenia ryzyka kandydozy jamy ustnej i gardła, pacjentom należy zalecić dokładne płukanie jamy ustnej i gardła wodą oraz mycie zębów po każdej inhalacji przepisanej dawki.²⁶

Stosowanie z komorami inhalacyjnymi

Badania farmakokinetyczne po podaniu pojedynczej dawki wykazały, że stosowanie produktu Formodual z komorą inhalacyjną AeroChamber Plus w porównaniu do stosowania standardowych inhalatorów:²⁷

• Nie powoduje zwiększenia całkowitego narażenia ogólnoustrojowego na formoterol
• Zmniejsza narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu 17-monopropionian
• Zwiększa narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian w postaci niezmienionej, docierający do krążenia z płuc

Całkowite narażenie ogólnoustrojowe na beklometazonu dipropionian oraz jego aktywny metabolit pozostaje niezmienione, co oznacza, że stosowanie produktu Formodual z komorą inhalacyjną AeroChamber Plus nie powoduje zwiększenia ryzyka działań ogólnoustrojowych.²⁸

Zawartość etanolu

Formodual zawiera małe ilości etanolu (alkoholu) – 9 mg na rozpylenie, co odpowiada 0,25 mg/kg masy ciała na dawkę przy zastosowaniu dwóch rozpyleń. W przypadku przyjmowania zwykle stosowanych dawek, ilość etanolu jest nieznaczna i nie stwarza zagrożenia dla pacjenta.²⁹