Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fluoksetyny

Fluoksetyna (Fluoxetine Aurovitas, 20 mg, kapsułki twarde) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania ze względu na profil bezpieczeństwa leku oraz możliwe zagrożenia dla określonych grup pacjentów. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania fluoksetyny w praktyce klinicznej.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania fluoksetyny u dzieci i młodzieży. Lek można stosować wyłącznie u pacjentów w wieku 8-18 lat w leczeniu umiarkowanych lub ciężkich epizodów dużej depresji. Stosowanie w innych wskazaniach w tej grupie wiekowej jest niedozwolone.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby samobójcze, myśli samobójcze) oraz objawów wrogości (agresja, zachowania buntownicze, przejawy gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu, konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta pod kątem wystąpienia objawów samobójczych.³

Dostępne dane dotyczące długoterminowego wpływu fluoksetyny na bezpieczeństwo u dzieci i młodzieży są ograniczone, szczególnie w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania płciowego oraz zmian poznawczych, emocjonalnych i behawioralnych. W 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie można wykluczyć możliwości opóźnienia dojrzewania płciowego.⁴

W trakcie leczenia i po jego zakończeniu zaleca się monitorowanie:⁵

• wzrostu
• masy ciała
• dojrzewania płciowego (skala Tannera)

W przypadku spowolnienia któregokolwiek z parametrów, zaleca się konsultację z lekarzem pediatrą. W badaniach pediatrycznych często zgłaszano wystąpienie manii i hipomanii, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie pod kątem tych objawów. Fluoksetynę należy bezwzględnie odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.⁶

Lekarz przepisujący lek powinien dokładnie omówić ryzyko i korzyści wynikające z leczenia z pacjentem pediatrycznym i/lub jego opiekunami.⁷

Ryzyko samobójstwa i pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, dlatego pacjentów należy dokładnie obserwować aż do momentu wystąpienia poprawy. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁸

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi należy zachować takie same środki ostrożności jak podczas leczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁹

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:¹⁰

• ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie
• wykazujących znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo u pacjentów poniżej 25 lat. Konieczne jest dokładne nadzorowanie pacjentów, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka, szczególnie na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki.¹¹

Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwacji pod kątem wystąpienia:¹²

• klinicznego nasilenia choroby
• zachowań lub myśli samobójczych
• nietypowych zmian w zachowaniu

W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W okresie po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹³

• wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• stanami klinicznymi predysponującymi do zaburzeń rytmu serca, takimi jak:
  • hipokaliemia
  • hipomagnezemia
  • bradykardia
  • ostry zawał mięśnia sercowego
  • niewyrównana niewydolność serca
• zwiększoną ekspozycją na fluoksetynę (np. z powodu niewydolności wątroby)
• jednoczesnym stosowaniem leków wywołujących wydłużenie odstępu QT i/lub torsade de pointes

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie badania EKG. W przypadku wystąpienia objawów zaburzenia rytmu serca podczas leczenia fluoksetyną, należy przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG.¹⁴

Interakcje z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO

Zgłaszano przypadki poważnych, a czasami śmiertelnych reakcji u pacjentów przyjmujących leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem monoaminooksydazy (MAO). Reakcje te charakteryzują się objawami przypominającymi zespół serotoninowy, które mogą być mylone ze złośliwym zespołem neuroleptycznym.¹⁵

Objawy interakcji z inhibitorami MAO obejmują:¹⁶

• hipertermię
• sztywność mięśni
• niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi zmianami czynności życiowych
• zmiany stanu psychicznego (dezorientacja, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do majaczenia i śpiączki)

Fluoksetyna jest przeciwwskazana w skojarzeniu z nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO. Ze względu na długotrwałe działanie fluoksetyny, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero po 2 tygodniach od odstawienia nieodwracalnego, nieselektywnego inhibitora MAO. Podobnie, należy odczekać co najmniej 5 tygodni od przerwania leczenia fluoksetyną przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO.¹⁷

Zespół serotoninowy lub złośliwy zespół neuroleptyczny

Rzadko raportowano przypadki zespołu serotoninowego lub objawów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego związanych z leczeniem fluoksetyną, szczególnie w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (m.in. L-tryptofanem), buprenorfiną i/lub lekami neuroleptycznymi.¹⁸

Ze względu na potencjalne zagrożenie życia, należy przerwać leczenie fluoksetyną w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹⁹

• pobudzenie
• drżenia mięśniowe
• drgawki kloniczne mięśni
• hipertermia
• zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki)
• niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe
• objawy dotyczące układu pokarmowego

W razie wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast odstawić fluoksetynę oraz inne leki o działaniu serotoninergicznym i rozpocząć leczenie objawowe.²⁰

Mania i hipomania

Leki przeciwdepresyjne, w tym fluoksetynę, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, fluoksetynę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.²¹

Krwotok i zaburzenia krzepnięcia

W związku ze stosowaniem SSRI zgłaszano przypadki skórnych objawów zaburzenia krzepnięcia, takich jak wybroczyny i plamica. Wybroczyny opisywano jako rzadkie zdarzenia podczas leczenia fluoksetyną. Inne objawy krwotoczne (np. krwawienia z narządów rodnych, krwawienia żołądkowo-jelitowe i inne skórne i śluzówkowe) również opisywano rzadko.²²

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących:²³

• doustne leki przeciwzakrzepowe
• leki wpływające na czynność płytek krwi, jak:
  • atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. klozapina)
  • fenotiazyny
  • większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • kwas acetylosalicylowy
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• inne leki mogące zwiększać ryzyko krwawienia

Szczególną ostrożność należy również zachować u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia w wywiadzie. Leki z grupy SSRI/SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawienia poporodowego.²⁴

Napady padaczkowe

Napady padaczkowe stanowią potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać u każdego pacjenta, u którego wystąpią drgawki lub zwiększy się częstość napadów.²⁵

Fluoksetyny nie należy stosować u pacjentów z niestabilnymi zaburzeniami napadowymi lub padaczką. Pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie obserwować.²⁶

Terapia elektrowstrząsami (ECT)

Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach padaczkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, którzy jednocześnie otrzymywali terapię elektrowstrząsami (ECT). W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania tej metody leczenia u pacjentów przyjmujących fluoksetynę.²⁷

Tamoksyfen

Fluoksetyna, jako silny inhibitor enzymu CYP2D6, może prowadzić do zmniejszenia stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego powodu należy w miarę możliwości unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.²⁸

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny może wiązać się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się odczuwanym nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, której często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania w miejscu. Objaw ten występuje najczęściej w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁹

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie SSRI może wpływać na kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną obserwowano hipoglikemię, a po odstawieniu leku – hiperglikemię. Może zaistnieć konieczność dostosowania dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁰

Niewydolność wątroby lub nerek

U pacjentów ze znacznym zaburzeniem czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszej dawki fluoksetyny, na przykład co drugą dobę. Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki.³¹

Badania przeprowadzone po podaniu fluoksetyny w dawce 20 mg/dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 10 ml/min) wymagających dializy nie wykazały różnicy poziomu fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu do grupy kontrolnej z prawidłową czynnością nerek.³²

Reakcje alergiczne i wysypki

W związku ze stosowaniem fluoksetyny zgłaszano wystąpienie wysypki, reakcji anafilaktycznych i postępujących objawów ogólnych, które czasami miały ciężki charakter (z zajęciem skóry, nerek, wątroby lub płuc). W przypadku pojawienia się wysypki lub innych objawów alergicznych, dla których nie można ustalić alternatywnej przyczyny, należy przerwać leczenie fluoksetyną.³³

Utrata masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może wystąpić utrata masy ciała, jednak zwykle jest ona proporcjonalna do wyjściowej masy ciała.³⁴

Objawy odstawienne

Objawy odstawienne po przerwaniu leczenia fluoksetyną występują często, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia leku. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po przerwaniu leczenia wystąpiły u około 60% pacjentów zarówno w grupie otrzymującej fluoksetynę, jak i placebo. Z tych działań niepożądanych, 17% w grupie leczonej fluoksetyną i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki.³⁵

Ryzyko wystąpienia objawów odstawiennych może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, dawki i szybkości zmniejszania dawki. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienne to:³⁶

• zawroty głowy
• zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• zaburzenia snu (bezsenność, intensywne marzenia senne)
• osłabienie
• pobudzenie lub lęk
• nudności i/lub wymioty
• drżenie
• bóle głowy

Objawy odstawienne zazwyczaj mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).³⁷

Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki fluoksetyny w przypadku odstawiania leczenia, przez okres co najmniej 1-2 tygodni, w zależności od stanu pacjenta.³⁸

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic związane ze stosowaniem fluoksetyny. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas przepisywania fluoksetyny pacjentom z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub z ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.³⁹

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.⁴⁰

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Fluoxetine Aurovitas zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, co oznacza, że lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹