Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Fenta MX

Fenta MX (system transdermalny, plaster z fentanylem) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na zawartość silnie działającej substancji czynnej. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności mają kluczowe znaczenie dla bezpiecznego stosowania tego leku, a ich przestrzeganie jest niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta.¹

Monitorowanie pacjenta po wystąpieniu działań niepożądanych

Stan pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy monitorować przez co najmniej 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego z fentanylem lub dłużej, w zależności od objawów. Jest to związane z faktem, że stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się stopniowo, osiągając około 50% dopiero po 20-27 godzinach od usunięcia plastra.²

Bezpieczeństwo przechowywania

Produkt Fenta MX zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, szczególnie dzieci. Z tego powodu wszystkie plastry należy zawsze przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci, zarówno przed, jak i po zastosowaniu. Ze względu na ryzyko przypadkowego połknięcia, niewłaściwego użycia i nadużycia (również ze skutkiem śmiertelnym), pacjentom i ich opiekunom należy zalecić przechowywanie produktu Fenta MX w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych osób.³

Pacjenci niestosujący wcześniej opioidów

Stosowanie systemów transdermalnych z fentanylem u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych jako leczenia początkowego, zwłaszcza w terapii bólu nienowotworowego, bardzo rzadko skutkowało znaczącą niewydolnością oddechową i/lub zgonem. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dawki produktu Fenta MX. Jest to szczególnie niebezpieczne u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby
• pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Zaleca się, aby system transdermalny Fenta MX stosować wyłącznie u pacjentów, którzy wcześniej tolerowali leki opioidowe.⁴

Niewydolność oddechowa

U niektórych pacjentów może wystąpić silna niewydolność oddechowa po zastosowaniu systemów transdermalnych zawierających fentanyl. Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem tego powikłania. Należy pamiętać, że niewydolność oddechowa może się utrzymywać nawet po usunięciu systemu transdermalnego. Częstość występowania niewydolności oddechowej zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki fentanylu.⁵

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁶

Jednoczesne stosowanie z lekami hamującymi OUN

Jednoczesne stosowanie fentanylu w systemach transdermalnych z substancjami działającymi hamująco na OUN (takimi jak benzodiazepiny, alkohol i narkotyczne leki hamujące czynność OUN) może spowodować nasilenie działań niepożądanych i prowadzić do:

• sedacji (nadmiernego uspokojenia)
• niewydolności oddechowej
• śpiączki
• zgonu

Ze względu na te zagrożenia należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Jeśli jednak jest to konieczne ze względów klinicznych, należy podawać najmniejsze skuteczne dawki obu produktów leczniczych przez możliwie najkrótszy czas. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o konieczności zwrócenia uwagi na wymienione objawy.⁷

Przewlekłe choroby płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami układu oddechowego, fentanyl w postaci systemu transdermalnego może powodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszyć napęd oddechowy i zwiększyć opór w drogach oddechowych.⁸

Tolerancja, hiperalgezja i uzależnienie

U wszystkich pacjentów po wielokrotnym podaniu opioidów może rozwinąć się:

• tolerancja na działanie przeciwbólowe
• hiperalgezja (nadwrażliwość na ból)
• uzależnienie fizyczne i psychiczne

W przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia wywołane przez opioidy, rozwija się niepełna tolerancja. U pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym odnotowano, że mogą oni nie odczuwać znaczącego złagodzenia natężenia bólu w wyniku ciągłego leczenia opioidami w dłuższej perspektywie czasowej.⁹

Zaleca się dokonywanie regularnej oceny zasadności dalszego stosowania systemów transdermalnych zawierających fentanyl przy przepisywaniu kolejnych recept. W przypadku stwierdzenia, że kontynuacja nie przynosi korzyści, należy stosować stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych.¹⁰

Zespół odstawienia leku

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania systemów transdermalnych zawierających fentanyl u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić w przypadku nagłego przerwania terapii lub zmniejszenia dawki. Gwałtowne zmniejszenie dawki fentanylu u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów z odstawienia i braku kontroli bólu.¹¹

Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki. Zmniejszanie dużej dawki może trwać od tygodni do miesięcy. Zespół odstawienny leku opioidowego charakteryzuje się następującymi objawami:

• niepokój
• łzawienie
• katar
• ziewanie
• pocenie się
• dreszcze
• bóle mięśni
• rozszerzenie źrenic
• kołatanie serca
• drażliwość
• pobudzenie
• lęk
• hiperkinezja
• drżenie
• osłabienie
• bezsenność
• brak łaknienia
• skurcze brzucha
• nudności
• wymioty
• biegunka
• zwiększone ciśnienie krwi
• zwiększona częstość oddechu
• zwiększona częstość akcji serca

¹²

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Po wielokrotnym podawaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja, uzależnienie fizyczne i uzależnienie psychiczne. Fentanyl może być nadużywany podobnie jak inne agoniści opioidowi. Wielokrotne stosowanie produktu Fenta MX może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD – Opioid use disorder). Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Fenta MX może skutkować przedawkowaniem i/lub śmiercią.¹³

Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów z:

• osobistym lub rodzinnym wywiadem dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu)
• obecnie używających tytoń
• z osobistym wywiadem dotyczącym innych zaburzeń zdrowia psychicznego (np. duża depresja, lęk i zaburzenia osobowości)

Pacjenci otrzymujący leki opioidowe powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie dawki), szczególnie w przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Obejmuje to przegląd równocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych. W przypadku pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.¹⁴

Zaburzenia OUN, w tym zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Fentanyl w postaci systemów transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na retencję CO₂ w obrębie jamy czaszki, np. u pacjentów z:

• cechami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
• zaburzeniami świadomości
• śpiączką

Fentanyl w systemach transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów z nowotworami mózgu.¹⁵

Choroba serca i niedociśnienie tętnicze

Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego należy zachować ostrożność podczas jego stosowania u pacjentów z bradyarytmią.¹⁶

Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie tętnicze, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.¹⁷

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieczynnych farmakologicznie metabolitów, dlatego jego eliminacja może być opóźniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Jeśli fentanyl w postaci przezskórnej stosowany jest u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę.¹⁸

Zaburzenia czynności nerek

Mimo że wpływ zaburzeń czynności nerek nie powinien wpływać w stopniu znaczącym klinicznie na eliminację fentanylu, należy zachować ostrożność, gdyż nie oceniano farmakokinetyki fentanylu u tych pacjentów. Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności nerek otrzymują fentanyl w postaci plastrów, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy działania toksycznego fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę.¹⁹

Gorączka i zewnętrzne źródła ciepła

Stężenie fentanylu w surowicy może zwiększyć się, jeśli zwiększy się temperatura skóry. Z tego względu pacjentów gorączkujących należy obserwować, czy nie występują u nich działania niepożądane charakterystyczne dla opioidów, a w razie potrzeby dostosować dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych.²⁰

Uwalnianie fentanylu z systemu transdermalnego może być zwiększone pod wpływem temperatury i prowadzić do przedawkowania lub zgonu pacjenta. Wszyscy pacjenci powinni unikać narażania miejsca, w którym naklejono system transdermalny, plaster na bezpośrednie działanie zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak:

• poduszki rozgrzewające
• koce elektryczne
• ogrzewane łóżka wodne
• lampy rozgrzewające lub opalające
• intensywne opalanie
• długie gorące kąpiele
• sauna
• gorące źródła uzdrowiskowe

²¹

Zespół serotoninowy

Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu w postaci transdermalnej i produktów leczniczych wpływających na serotoninergiczny układ neuroprzewodzący. Możliwy jest rozwój potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania z substancjami czynnymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak:

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• substancje czynne, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitory monoaminooksydazy [IMAO])

Zespół serotoninowy może wystąpić po zastosowaniu dawek leczniczych.²²

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu umysłowego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• chwiejność układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. wzmożenie odruchów, brak koordynacji, sztywność)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W razie podejrzewania zespołu serotoninowego należy rozważyć szybkie przerwanie stosowania produktu Fenta MX.²³

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci przezskórnej z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie lecznicze, jak i działania niepożądane oraz prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX i inhibitorów izoenzymu CYP3A4, chyba że korzyść z leczenia przeważa ryzyko działań niepożądanych.²⁴

Pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Fenta MX. Jednak utrzymywanie się zahamowania jest zmienne i czas ten powinien być dłuższy dla niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji (takich jak amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów, takich jak erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir.²⁵

Przed zastosowaniem pierwszego plastra Fenta MX należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4. U pacjenta leczonego produktem Fenta MX należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra zanim rozpocznie się leczenie inhibitorem CYP3A4.²⁶

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX z inhibitorem CYP3A4, zaleca się uważną obserwację przedmiotowych i podmiotowych objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej) i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu Fenta MX.²⁷

Jednoczesne stosowanie mieszanych agonistów/antagonistów opioidowych

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z fentanylem w postaci przezskórnej.²⁸

Niezamierzona ekspozycja na fentanyl poprzez system transdermalny

Niezamierzone przeniesienie systemu transdermalnego z fentanylem ze skóry pacjenta na skórę innej osoby (zwłaszcza dziecka) podczas korzystania z tego samego łóżka lub podczas bliskiego kontaktu fizycznego może spowodować u osoby niebędącej pacjentem przedawkowanie opioidu. Pacjentów należy uprzedzić, że przypadkowo przeniesiony plaster trzeba natychmiast usunąć ze skóry innej osoby.²⁹

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Dane z badań z zastosowaniem fentanylu podawanego dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku klirens fentanylu może być zmniejszony, okres półtrwania wydłużony, a wrażliwość na działanie leku większa niż u pacjentów młodszych. Jeśli pacjenci w podeszłym wieku otrzymują fentanyl w postaci systemów transdermalnych, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i, jeśli to konieczne, zmniejszyć jego dawkę.³⁰

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają napięcie oraz osłabiają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Wydłużony na skutek tego pasaż żołądkowo-jelitowy może być odpowiedzialny za zapierające działanie fentanylu. Pacjentów należy poinformować o metodach zapobiegania zaparciu i rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających.³¹

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W razie stwierdzenia lub podejrzewania niedrożności porażennej jelit stosowanie produktu Fenta MX należy przerwać.³²

Pacjenci z miastenią (myasthenia gravis)

Mogą występować reakcje (mio)kloniczne o charakterze niepadaczkowym. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z miastenią.³³

Dzieci i młodzież

Produktu Fenta MX nie należy stosować u dzieci, które nie miały jeszcze kontaktu z lekami opioidowymi ze względu na możliwość ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji, niezależnie od podanej w produkcie Fenta MX dawki fentanylu. Nie badano stosowania fentanylu w postaci systemu transdermalnego u dzieci w wieku poniżej 2 lat.³⁴

Fenta MX należy stosować jedynie u dzieci w wieku 2 lat lub starszych, które tolerują opioidy. U dzieci należy rozważnie wybierać miejsce naklejenia produktu Fenta MX, aby nie dopuścić do jego przypadkowego zjedzenia przez dziecko i uważnie kontrolować przyleganie systemu transdermalnego do skóry.³⁵

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH – Opioid induced hyperalgesia) jest paradoksalną odpowiedzią na opioid, w której występuje wzrost percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się ona od tolerancji, w której większe dawki opioidów są wymagane do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu.³⁶

OIH może objawiać się:

• zwiększonym poziomem bólu
• bólem bardziej uogólnionym (tj. mniej ogniskowym)
• bólem od zwykłych (tj. niebólowych) bodźców (allodynia)

W przypadku podejrzenia OIH należy w miarę możliwości zmniejszyć lub odstawić dawkę opioidu.³⁷