Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Faxolet ER

Zastosowanie wenlafaksyny w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu Faxolet ER wymaga uwzględnienia szeregu istotnych kwestii związanych z bezpieczeństwem, które należy omówić z pacjentem przed rozpoczęciem terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz środków ostrożności związanych ze stosowaniem tego leku.¹

Ryzyko przedawkowania i interakcja z alkoholem

Należy poinformować pacjenta o konieczności powstrzymania się od spożywania alkoholu podczas terapii wenlafaksyną. Alkohol może oddziaływać na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), nasilać zaburzenia psychiczne oraz wchodzić w niepożądane interakcje z wenlafaksyną, w tym wywierać depresyjny wpływ na OUN. Szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi na fakt, że przypadki przedawkowania wenlafaksyny, w tym te zakończone zgonem, notowano głównie w skojarzeniu z alkoholem i/lub innymi produktami leczniczymi.²

W celu zminimalizowania ryzyka przypadkowego przedawkowania, wenlafaksynę należy przepisywać w najmniejszej ilości kapsułek zgodnej z zaleconym dla danego pacjenta dawkowaniem.³

Ryzyko zachowań samobójczych

Istnieje bezpośredni związek między depresją a zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz prób samobójczych. To podwyższone ryzyko utrzymuje się do momentu uzyskania znaczącej poprawy stanu klinicznego. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia poprawy. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może paradoksalnie zwiększać się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁴

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest wenlafaksyna, również mogą wiązać się z podwyższonym ryzykiem zachowań samobójczych. Dodatkowo, te zaburzenia mogą współwystępować z epizodami dużej depresji. W związku z tym, takie same środki ostrożności jak w przypadku pacjentów z dużą depresją powinny być stosowane u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych.⁵

Grupy podwyższonego ryzyka zachowań samobójczych obejmują:

• Pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjentów przejawiających przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze
• Pacjentów w wieku poniżej 25 lat (meta-analiza kontrolowanych placebo badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

Osoby należące do tych grup należy poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Szczególnie istotne jest monitorowanie pacjentów na początku terapii oraz po każdej zmianie dawki. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności obserwowania wszelkich objawów klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w przypadku ich wystąpienia – o konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Faxolet ER nie powinien być stosowany w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Badania kliniczne wykazały, że w tej grupie wiekowej zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogość (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew) występowały częściej w grupie otrzymującej leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁷

Jeśli jednak, ze względu na wskazania kliniczne, zostanie podjęta decyzja o leczeniu pacjenta poniżej 18 roku życia, należy go uważnie obserwować pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Warto również zauważyć, że brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania w tej grupie wiekowej w odniesieniu do wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.⁸

Zespół serotoninowy

Podczas leczenia wenlafaksyną, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy lub objawy podobne do złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Ryzyko to wzrasta szczególnie podczas jednoczesnego stosowania innych leków wpływających na układ serotoninergiczny, takich jak:⁹

• Tryptany
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
• Pochodne amfetaminy
• Lit
• Sybutramina
• Ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum)
• Opioidy (fentanyl i jego odpowiedniki, tramadol, dekstrometorfan, tapentadol, petydyna, buprenorfina, metadon, pentazocyna)
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny (np. inhibitory MAO, w tym błękit metylenowy)
• Prekursory serotoniny (np. suplementy tryptofanu)
• Leki przeciwpsychotyczne i inni antagoniści dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹⁰

• Zmiany stanu psychicznego: pobudzenie, omamy, śpiączka
• Objawy ze strony układu autonomicznego: tachykardia, niestabilne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia neuromięśniowe: hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów
• Objawy żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka

Najcięższa postać zespołu serotoninowego może przypominać złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS), z objawami hipertermii, sztywności mięśni, niestabilności autonomicznej z możliwą szybką fluktuacją parametrów życiowych i zmianami stanu psychicznego.¹¹

Jeśli jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z innymi lekami wpływającymi na układ serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie w początkowej fazie leczenia i po zwiększeniu dawki. Jednoczesne stosowanie wenlafaksyny z prekursorami serotoniny (np. suplementami tryptofanu) nie jest zalecane.¹²

Jaskra z wąskim kątem przesączania

Wenlafaksyna może powodować rozszerzenie źrenic, dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym oraz pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania (jaskra z zamkniętym kątem).¹³

Wpływ na układ krążenia

Ciśnienie tętnicze

U niektórych pacjentów leczonych wenlafaksyną obserwowano zależne od dawki zwiększenie ciśnienia tętniczego. W praktyce klinicznej odnotowano przypadki znacznie podwyższonego ciśnienia krwi, wymagającego natychmiastowej interwencji. Przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy uzyskać kontrolę istniejącego nadciśnienia. U wszystkich pacjentów zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia, szczególnie po rozpoczęciu leczenia i po zwiększeniu dawki.¹⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których współistniejące choroby mogą ulec zaostrzeniu w wyniku wzrostu ciśnienia tętniczego, np. u osób z zaburzeniami czynności serca.¹⁵

Częstotliwość akcji serca

Podczas leczenia wenlafaksyną, zwłaszcza przy stosowaniu dużych dawek, może wystąpić przyspieszenie czynności serca. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których istniejące wcześniej schorzenia mogą ulec zaostrzeniu w następstwie zwiększenia częstości akcji serca.¹⁶

Choroby serca i ryzyko arytmii

Nie przeprowadzono badań oceniających stosowanie wenlafaksyny u pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną chorobą wieńcową serca. W związku z tym u tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność podczas terapii wenlafaksyną.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QTc, częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, tachykardii komorowej oraz zaburzeń rytmu serca zakończonych zgonem podczas stosowania wenlafaksyny. Ryzyko to jest szczególnie wysokie w przypadku przedawkowania leku lub u pacjentów z innymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc czy częstoskurczu typu torsade de pointes. U pacjentów z podwyższonym ryzykiem ciężkich zaburzeń rytmu serca oraz wydłużenia odstępu QTc, przed rozpoczęciem leczenia wenlafaksyną należy dokonać dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka.¹⁸

Drgawki

Podczas terapii wenlafaksyną mogą wystąpić drgawki. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Pacjenci ci wymagają ścisłego monitorowania. W przypadku wystąpienia drgawek u pacjenta, leczenie należy przerwać.¹⁹

Hiponatremia

W trakcie leczenia wenlafaksyną mogą wystąpić przypadki hiponatremii i/lub zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Przypadki te obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub odwodnionych. Szczególnie narażone grupy to:²⁰

• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krążącej krwi

U tych pacjentów ryzyko wystąpienia hiponatremii jest znacznie podwyższone i wymaga szczególnej uwagi.²¹

Nieprawidłowe krwawienia

Produkty lecznicze hamujące wychwyt serotoniny, w tym wenlafaksyna, mogą prowadzić do zaburzeń czynności płytek krwi. U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę może wystąpić zwiększone ryzyko krwotoku, od lżejszych objawów takich jak siniaki, krwiaki, krwawienia z nosa i wybroczyny, po zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego.²²

Szczególną ostrożność należy zachować u osób z predyspozycjami do krwawień, w tym u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i inhibitory płytek. Należy pamiętać, że leki z grupy SSRI i SNRI, do których należy wenlafaksyna, mogą również zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²³

Cholesterol w surowicy

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u 5,3% pacjentów przyjmujących wenlafaksynę przez co najmniej 3 miesiące odnotowano klinicznie istotne zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy (w porównaniu do 0,0% pacjentów przyjmujących placebo). W przypadku długotrwałej terapii zaleca się regularne monitorowanie stężenia cholesterolu.²⁴

Jednoczesne podawanie z produktami zmniejszającymi masę ciała

Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania wenlafaksyny w skojarzeniu z produktami zmniejszającymi masę ciała, w tym fenteraminą, nie zostało potwierdzone. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania wenlafaksyny i produktów zmniejszających masę ciała. Wenlafaksyna nie jest wskazana w leczeniu otyłości, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi produktami.²⁵

Mania/hipomania

U niewielkiego odsetka pacjentów z zaburzeniami nastroju, którzy przyjmują leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, może wystąpić mania lub hipomania. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w wywiadzie własnym lub rodzinnym.²⁶

Zachowania agresywne

U niektórych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, w tym wenlafaksynę, mogą pojawić się zachowania agresywne. Takie zachowania odnotowywano szczególnie podczas rozpoczynania leczenia, zmiany dawki i przerwania leczenia. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, wenlafaksynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zachowaniami agresywnymi w wywiadzie.²⁷

Przerwanie leczenia

Skutki odstawienia leków przeciwdepresyjnych mogą być długotrwałe i poważne. Obserwowano przypadki samobójstw, myśli samobójczych i zachowań agresywnych u pacjentów podczas zmiany schematu dawkowania wenlafaksyny, w tym także po przerwaniu leczenia. Z tego powodu pacjenci powinni być ściśle monitorowani po zmniejszeniu dawki lub podczas przerwania terapii.²⁸

W przypadku przerwania leczenia często występują objawy odstawienia, szczególnie gdy przerwanie jest nagłe. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane związane z przerwaniem leczenia (podczas zmniejszania dawki i po zmniejszeniu dawki) obserwowano u około 31% pacjentów leczonych wenlafaksyną w porównaniu do 17% pacjentów przyjmujących placebo.²⁹

Do najczęściej raportowanych objawów odstawienia należą:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenie
• Ból głowy
• Zaburzenia widzenia
• Nadciśnienie

Objawy odstawienia mają zazwyczaj nasilenie od łagodnego do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć opisywano bardzo rzadkie przypadki ich pojawienia się u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Zwykle objawy te ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, ale u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej).³⁰

Z uwagi na ryzyko wystąpienia objawów odstawienia, w przypadku przerwania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek wenlafaksyny przez okres kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. U niektórych pacjentów proces przerywania leczenia może trwać wiele miesięcy lub dłużej.³¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym wenlafaksyna, mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Istotne jest, że zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i/lub SNRI.³²

Akatyzja/niepokój psychoruchowy

Stosowanie wenlafaksyny może prowadzić do wystąpienia akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym, nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem oraz potrzebą ruchu, często powiązaną z niezdolnością do siedzenia lub stania w miejscu. Stan ten pojawia się najczęściej w trakcie pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów, u których wystąpiły takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.³³

Suchość w ustach

Suchość w jamie ustnej zgłasza około 10% pacjentów leczonych wenlafaksyną. Objaw ten może zwiększać ryzyko wystąpienia próchnicy. Należy poinformować pacjentów o konieczności szczególnego dbania o higienę jamy ustnej podczas terapii wenlafaksyną.³⁴

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie selektywnymi inhibitorami zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub wenlafaksyną może wpływać na kontrolę glikemii. W takich przypadkach może być konieczne dostosowanie dawkowania insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁵

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

U pacjentów przyjmujących wenlafaksynę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność fencyklidyny (PCP) i amfetaminy w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można spodziewać się przez kilka dni po zakończeniu terapii wenlafaksyną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, umożliwiają prawidłowe rozróżnienie wenlafaksyny od fencyklidyny i amfetaminy.³⁶

Zawartość sodu

Faxolet ER zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷