Mechanizm działania entekawiru

Entekawir jest analogiem guanozyny, który wykazuje selektywną aktywność hamującą wobec polimerazy wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Po wprowadzeniu do organizmu, entekawir ulega przekształceniu do aktywnej postaci trifosforanu (entekawir-TP), której wewnątrzkomórkowy okres półtrwania wynosi 15 godzin. Działanie przeciwwirusowe entekawiru opiera się na mechanizmie konkurencyjnego hamowania z naturalnym substratem – trifosforanem deoksyguanozyny.¹

Entekawir-TP wykazuje działanie hamujące na trzy kluczowe aktywności polimerazy wirusowej HBV:

• Inicjację polimerazy HBV – hamuje rozpoczęcie procesu replikacji
• Odwrotną transkrypcję – blokuje syntezę ujemnej nici DNA z pregenomowego RNA
• Syntezę dodatniej nici DNA HBV – uniemożliwia tworzenie kompletnego genomu wirusa

²

Istotnym parametrem określającym siłę działania entekawiru jest stała inhibicji Ki, która dla polimerazy DNA HBV wynosi zaledwie 0,0012 μM. Taka wartość świadczy o niezwykle wysokiej swoistości wobec enzymu wirusowego. Jednocześnie entekawir-TP wykazuje bardzo niskie powinowactwo do polimeraz komórkowych DNA α, β i δ ze stałą Ki wynoszącą od 18 do 40 µM, co potwierdza jego selektywność działania.³

Badania wykazały, że nawet bardzo wysokie stężenia entekawiru nie wpływają istotnie na polimerazę γ ani na syntezę mitochondrialnego DNA w komórkach HepG2 (Ki > 160 µM), co potwierdza korzystny profil bezpieczeństwa substancji i minimalizuje ryzyko wystąpienia toksyczności mitochondrialnej. ^{160 µM)”>4}

Aktywność przeciwwirusowa

Entekawir charakteryzuje się wysoką aktywnością przeciwwirusową, hamując syntezę DNA HBV już w stężeniu 0,004 µM (wartość EC₅₀ – stężenie powodujące 50% redukcję replikacji wirusa) w ludzkich komórkach HepG2 zakażonych dzikim typem HBV. Jest to wartość wskazująca na wysoką skuteczność substancji w hamowaniu replikacji wirusa.⁵

W przypadku szczepów HBV wykazujących mutacje oporności na lamiwudynę (LVDr), zawierających substytucje rtL180M i rtM204V, mediana EC₅₀ entekawiru wynosi 0,026 µM (zakres 0,010-0,059 µM). Wartość ta jest wyższa niż dla dzikiego typu wirusa, ale nadal wskazuje na zachowaną aktywność przeciwwirusową entekawiru wobec szczepów opornych na lamiwudynę.⁶

Co istotne, wirusy rekombinowane zawierające podstawienia rtN236T lub rtA181V, które warunkują oporność na adefowir, pozostają w pełni wrażliwe na entekawir. Świadczy to o braku oporności krzyżowej między entekawirem a adefowirem, co ma znaczenie w kontekście terapii sekwencyjnej lub leczenia pacjentów z opornością na inne analogi nukleozydowe/nukleotydowe.⁷

Interakcje z innymi lekami przeciwwirusowymi

W złożonych badaniach przeprowadzonych w hodowlach komórkowych wykazano, że entekawir nie wchodzi w antagonistyczne interakcje z innymi lekami przeciwwirusowymi. Abakawir, dydanozyna, lamiwudyna, stawudyna, tenofowir i zydowudyna w szerokim zakresie stężeń nie osłabiały aktywności entekawiru przeciw HBV.⁸

Podobnie entekawir, nawet w wysokich stężeniach mikromolowych, nie wykazywał w hodowlach komórkowych działania antagonistycznego w stosunku do wymienionych sześciu produktów leczniczych z grupy NRTI (nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy) oraz emtrycytabiny w ich aktywności przeciwko wirusowi HIV.⁹

Działanie na HIV

W trakcie badań aktywności entekawiru wobec HIV-1 zaobserwowano zmienne wyniki. Analiza działania hamującego entekawiru na różne szczepy HIV-1 (zarówno laboratoryjne, jak i kliniczne) wykazała, że wartości EC50 wahały się w szerokim zakresie od 0,026 do ponad 10 µM. Najmniejsze wartości EC50 (wskazujące na najsilniejsze działanie) obserwowano, gdy w próbce stosowano zmniejszoną ilość wirusa. ^{10 µM. Najmniejsze wartości EC50 obserwowano, kiedy w próbce stosowano zmniejszoną ilość wirusa”>10}

W warunkach hodowli komórkowej entekawir w stężeniach mikromolowych może prowadzić do selekcji mutacji M184I w obrębie odwrotnej transkryptazy HIV. Natomiast szczepy HIV posiadające już mutację M184V wykazują zmniejszoną wrażliwość na entekawir. Obserwacje te mają istotne znaczenie kliniczne u pacjentów z koinfekcją HBV/HIV, którzy nie otrzymują jednocześnie skutecznej terapii antyretrowirusowej.¹¹

Oporność na entekawir

Oporność w hodowlach komórkowych

Badania in vitro wykazały, że wirusy oporne na lamiwudynę (LVDr), zawierające substytucje rtM204V i rtL180M w obrębie odwrotnej transkryptazy, wykazują 8-krotnie mniejszą wrażliwość na entekawir w porównaniu z dzikim typem wirusa. Jest to pierwszy etap rozwoju oporności na entekawir.¹²

Wprowadzenie dodatkowych zmian aminokwasów warunkujących rozwój oporności na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 lub rtM250 prowadzi do dalszego spadku wrażliwości na entekawir w hodowlach komórkowych. Szczególnie istotne są substytucje obserwowane w wirusach wyizolowanych z materiału klinicznego:¹³

• rtT184A, C, F, G, I, L, M lub S
• rtS202 C, G lub I
• rtM250I, L lub V

Te substytucje dodatkowo zmniejszają wrażliwość na entekawir od 16- do nawet 741-krotnie w porównaniu do dzikiego typu wirusa, co może skutkować znaczącym spadkiem skuteczności terapii.¹⁴

Szczepy oporne na lamiwudynę z rtL180M i rtM204V w połączeniu z substytucją aminokwasową w pozycji rtA181C wykazują 16- do 122-krotne zmniejszenie wrażliwości fenotypowej na entekawir, co również ma istotne znaczenie kliniczne.¹⁵

Należy podkreślić, że substytucje warunkujące oporność na entekawir (ETVr) w pozycjach rtT184, rtS202 i rtM250 mają tylko niewielki wpływ na wrażliwość wirusa, jeżeli występują samodzielnie, bez wcześniejszych mutacji oporności na lamiwudynę. W badaniach sekwencjonowania ponad 1000 próbek klinicznych nie zaobserwowano tych substytucji u pacjentów, u których nie stwierdzono jednocześnie mutacji warunkujących oporność na lamiwudynę.¹⁶

Mechanizm rozwoju oporności na entekawir opiera się na zmniejszonym wiązaniu inhibitora ze zmienioną odwrotną transkryptazą HBV. Wirusy oporne charakteryzują się również zmniejszoną zdolnością replikacji w hodowlach komórkowych, co może częściowo wyjaśniać niską częstość występowania oporności na entekawir w warunkach klinicznych.¹⁷

Skuteczność kliniczna

Skuteczność i bezpieczeństwo entekawiru zostały potwierdzone w szeroko zakrojonych badaniach klinicznych obejmujących różne populacje pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Korzyści z 48-tygodniowego leczenia wykazano na podstawie analizy parametrów histologicznych, wirusologicznych i serologicznych w kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem 1633 dorosłych pacjentów z przewlekłym WZW B, potwierdzoną replikacją wirusa i wyrównaną czynnością wątroby.¹⁸

Dodatkowe badania kliniczne obejmowały:

• 191 pacjentów zakażonych HBV z niewyrównaną czynnością wątroby
• 68 pacjentów z koinfekcją HBV i HIV

Łącznie dane te dostarczają kompleksowych informacji o skuteczności entekawiru w różnych populacjach pacjentów z WZW B.¹⁹

Parametry oceny skuteczności

W badaniach klinicznych u pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby poprawę histologiczną definiowano jako obniżenie wartości początkowej o dwa lub więcej punktów w zakresie zmian martwiczo-zapalnych w skali Knodella, bez jednoczesnego pogorszenia obrazu zwłóknienia w tej samej skali.²⁰

Warto podkreślić, że odpowiedź na leczenie pacjentów z wartością początkową w skali włóknienia Knodella równą 4 (marskość) była porównywalna z ogólną odpowiedzią w zakresie wszystkich parametrów skuteczności leczenia. Oznacza to, że nawet pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby mogą odnieść korzyść z terapii entekawirem.²¹

Zaobserwowano, że wysoka początkowa aktywność procesu martwiczo-zapalnego w skali Knodella (> 10) wiązała się z większą poprawą w ocenie histologicznej u pacjentów uprzednio nieleczonych nukleozydami. Sugeruje to, że pacjenci z bardziej aktywnym stanem zapalnym wątroby mogą wykazywać bardziej widoczną odpowiedź na leczenie. ^{10) wiązała się z większą poprawą w ocenie histologicznej u pacjentów uprzednio nieleczonych nukleozydami”>22}

Czynniki prognostyczne korzystnej odpowiedzi wirusologicznej obejmowały:

• Początkowe aktywności AlAT ≥ 2-krotnie od górnej granicy normy
• Początkowe wartości miana DNA HBV ≤ 9,0 log10 kopii/mL

Pacjenci z takimi parametrami, wcześniej nieleczeni nukleozydami i z dodatnim wynikiem oznaczenia antygenu HBeAg, osiągali wyższy współczynnik odpowiedzi wirusologicznej (definiowanej jako miano DNA HBV < 400 kopii/mL w 48 tygodniu leczenia).<sup data-drug="Entecavir Synoptis" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="Początkowe aktywności AlAT były ≥ 2-krotnie od górnej granicy normy oraz początkowe wartości miana DNA HBV ≤ 9,0 log10 kopii/mL były związane z wyższym współczynnikiem odpowiedzi wirusologicznej na leczenie (48 tydzień – miano DNA HBV 23

Należy podkreślić, że niezależnie od początkowych parametrów, u większości pacjentów stwierdzono histologiczną oraz wirusologiczną odpowiedź na leczenie entekawirem, co świadczy o jego skuteczności w szerokiej populacji pacjentów z przewlekłym WZW B.²⁴