Dawkowanie produktu Durogesic

Dawkowanie produktu Durogesic wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, opartego na wnikliwej ocenie stanu klinicznego oraz regularnej weryfikacji skuteczności leczenia. Kluczową zasadą jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki. Systemy transdermalne dostępne są w pięciu dawkach: 12, 25, 50, 75 i 100 µg/h, które zapewniają dostarczanie fentanylu do krążenia ogólnego w ilości odpowiadającej około 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu na dobę.¹

Wybór dawki początkowej

Dobór dawki początkowej powinien uwzględniać dotychczasowe stosowanie opioidów przez pacjenta. Zaleca się, aby Durogesic był stosowany u pacjentów wykazujących tolerancję na opioidy. Przy wyborze dawki należy wziąć pod uwagę:

• obecny stan ogólny pacjenta
• stan medyczny pacjenta
• masę ciała
• wiek
• stopień osłabienia
• tolerancję na opioidy

²

Pacjenci dorośli

Pacjenci otrzymujący wcześniej opioidy

W celu zamiany doustnie lub parenteralnie stosowanych opioidów na Durogesic należy zastosować procedurę przeliczania potencjału analgetycznego. Dawkowanie można następnie zwiększać lub zmniejszać w razie potrzeby o 12 μg/h lub 25 μg/h, aby osiągnąć najmniejszą skuteczną dawkę, zależną od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe.³

Pacjenci wcześniej nieprzyjmujący opioidów

Zasadniczo nie zaleca się podawania transdermalnie opioidów pacjentom, którzy wcześniej ich nie przyjmowali. W takich przypadkach należy rozważyć inne sposoby podania (doustnie, parenteralnie). Aby uniknąć przedawkowania, zaleca się zastosowanie najpierw małych dawek opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (np. morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol i kodeina) w celu osiągnięcia dawki uśmierzającej ból, odpowiadającej uwalnianiu 12 μg/h lub 25 μg/h produktu Durogesic.⁴

W sytuacji, gdy nie jest możliwe podawanie opioidów doustnie, a Durogesic pozostaje jedyną opcją terapeutyczną u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów, należy rozważyć najmniejszą dawkę początkową (tj. 12 μg/h). W takich okolicznościach pacjent musi być dokładnie obserwowany ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej, nawet podczas stosowania najmniejszej dawki.⁵

Przeliczanie potencjału analgetycznego

U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy, dawka początkowa produktu Durogesic powinna opierać się na dawce dobowej wcześniej przyjmowanego opioidu. Aby obliczyć właściwą dawkę początkową należy postępować według określonej procedury:⁶

1. Obliczyć 24-godzinną dawkę (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu.
2. Zamienić uzyskaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustną morfiny wykorzystując mnożniki z Tabeli 1 dla odpowiedniej drogi podania.
3. W celu przeliczenia dobowego zapotrzebowania na morfinę na równoważną dawkę produktu Durogesic, należy użyć Tabeli 2 lub Tabeli 3.

a Wskaźnik siły działania morfiny, podawanej doustnie i(lub) domięśniowo, został ustalony w oparciu o doświadczenie kliniczne u pacjentów z bólem przewlekłym.
b W oparciu o badania, w których pojedyncza, podawana domięśniowo dawka każdego z wymienionych leków była porównywana z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Podane dawki doustne to te, które są zalecane przy zamianie drogi podania z parenteralnej na doustną.⁷

Dostępne są dwie tabele przeliczeniowe do ustalenia dawki produktu Durogesic:⁸

• Tabela 2 – dla pacjentów dorosłych, u których istnieje potrzeba zmiany opioidu lub schematu podawania, lub u pacjentów mniej stabilnych klinicznie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 150:1)
• Tabela 3 – dla pacjentów dorosłych, którzy otrzymują opioidy w stabilnym i dobrze tolerowanym schemacie (przelicznik zamiany doustnej morfiny na fentanyl w systemie transdermalnym wynosi około 100:1)

Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące

Plaster Durogesic powinien być zmieniany co 72 godziny. Stopniowe zwiększanie dawki powinno być indywidualne dla każdego pacjenta na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych i prowadzone aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dostosowanie dawki powinno polegać na jej zwiększeniu o 12 μg/h lub 25 μg/h.⁹

Należy zawsze brać pod uwagę nasilenie dolegliwości u pacjenta oraz konieczność zastosowania dodatkowych dawek środków przeciwbólowych. Dla orientacji: morfina podawana doustnie w dawkach 45 mg/dobę lub 90 mg/dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12 μg/h lub 25 μg/h produktu Durogesic.¹⁰

Po zwiększeniu dawki, osiągnięcie przez pacjenta równoważnego poziomu analgezji podczas stosowania nowej dawki może potrwać nawet do 6 dni. Dlatego, po zwiększeniu dawki, pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 okresy 72-godzinne przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki.¹¹

W przypadku konieczności zastosowania dawki większej niż 100 μg/h można zastosować więcej niż jeden plaster produktu Durogesic. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek leków przeciwbólowych o krótkim czasie działania, w celu opanowania bólów przebijających. W razie konieczności stosowania produktu Durogesic w dawce powyżej 300 μg/h, należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.¹²

Niewystarczająca kontrola bólu

W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej. Jeśli po stosowaniu pierwszego plastra działanie przeciwbólowe jest niewystarczające, plaster może być zmieniony po 48 godzinach na plaster o tej samej mocy lub dawka może być zwiększona po 72 godzinach.¹³

Jeśli zaistnieje potrzeba zmiany plastra (np. plaster odklei się) przed upłynięciem 72 godzin, plaster może być zmieniony na plaster o tej samej mocy i przyklejony w innym miejscu ciała. Może to skutkować zwiększeniem stężenia fentanylu w osoczu, a pacjenta należy dokładnie obserwować.¹⁴

Czas trwania i cele leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania i cele leczenia oraz plan zakończenia leczenia, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia bólu. W trakcie leczenia lekarz powinien często kontaktować się z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania leczenia, rozważyć przerwanie leczenia i w razie konieczności zmodyfikować dawkowanie.¹⁵

Jeśli nie następuje odpowiednie osłabienie bólu, należy rozważyć możliwość występowania u pacjenta hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej.¹⁶

Przerwanie stosowania produktu Durogesic

W przypadku konieczności przerwania stosowania produktu Durogesic, jego zastąpienie innymi opioidami powinno być stopniowe i rozpoczynać się od małej, stopniowo zwiększanej dawki. Jest to związane ze stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu po usunięciu plastra Durogesic. Zmniejszenie stężenia fentanylu w surowicy o 50% może trwać 20 godzin lub więcej.¹⁷

Ogólnie przyjętą zasadą postępowania jest stopniowe zmniejszanie dawki opioidów, w celu uniknięcia objawów z odstawienia. Zgłaszano przypadki, że szybkie zaprzestanie stosowania opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów, którzy są fizycznie uzależnieni od opioidów, doprowadziło do wystąpienia ciężkich objawów z odstawienia i braku kontroli bólu.¹⁸

Zmniejszanie dawki powinno być oparte na indywidualnej dawce, czasie trwania leczenia i reakcji pacjenta na ból i objawy odstawienia. Pacjenci stosujący leczenie długoterminowe mogą wymagać wolniejszego zmniejszania dawki. U pacjentów, którzy byli leczeni przez krótki czas, można rozważyć szybsze zmniejszanie dawki.¹⁹

U niektórych pacjentów możliwe jest wystąpienie objawów po odstawieniu opioidów, w następstwie zmiany na inne leczenie lub dostosowania dawki. Nie należy wykorzystywać danych zawartych w Tabelach 1, 2 i 3 w celu zamiany produktu Durogesic na inny produkt leczniczy, by uniknąć wyznaczenia nieprawidłowej dawki analgetycznej i możliwego przedawkowania.²⁰

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjentów w podeszłym wieku należy dokładnie obserwować, a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów w podeszłym wieku, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową, można zastosować tylko Durogesic o mocy 12 μg/h.²¹

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy dokładnie obserwować, a dawkę indywidualnie dobierać na podstawie stanu pacjenta. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, którzy wcześniej nie przyjmowali opioidów, należy rozważyć czy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takiej sytuacji, jako dawkę początkową można zastosować tylko produkt Durogesic o mocy 12 μg/h.²²

Dzieci

Dzieci w wieku 16 i więcej lat

Stosuje się dawkowanie jak dla dorosłych.²³

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat

Durogesic należy podawać wyłącznie tolerującym opioidy dzieciom w wieku od 2 do 16 lat, które aktualnie otrzymują odpowiednik, co najmniej 30 mg morfiny w postaci doustnej na dobę.²⁴

W celu przestawienia dzieci z leczenia opioidami, podawanymi doustnie lub parenteralnie, na leczenie produktem Durogesic, należy zapoznać się z zasadami zamiany dawek ekwianalgetycznych leków (Tabela 1) oraz zalecanymi dawkami produktu Durogesic, ustalonymi w oparciu o dobową dawkę morfiny w postaci doustnej (Tabela 4).²⁵

1. Zamiana na produkt Durogesic w dawkach większych niż 25 μg/h następuje w taki sam sposób u dzieci jak u osób dorosłych (patrz Tabela 2).
2. W badaniach klinicznych przedstawione zakresy dawek doustnie podawanej morfiny stanowiły podstawę do przeliczenia na odpowiednie dawki produktu Durogesic.²⁶

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki plastra Durogesic nie będzie wystarczające przez pierwsze 24 godziny. Dlatego przez pierwsze 12 godzin od przestawienia na produkt Durogesic, pacjent powinien otrzymywać wcześniej stosowany lek przeciwbólowy w dotychczasowej dawce. Przez następne 12 godzin analgetyki te mogą być stosowane w zależności od potrzeby klinicznej.²⁷

Przez co najmniej 48 godzin od rozpoczęcia leczenia produktem Durogesic lub zwiększenia jego dawki, zaleca się obserwowanie pacjentów pod kątem wystąpienia zdarzeń niepożądanych, takich jak hipowentylacja.²⁸

Produktu Durogesic nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, gdyż nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności.²⁹

Dostosowanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci

Plastry Durogesic należy zmieniać co 72 godziny. Dawkę dostosować indywidualnie do osiągnięcia równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Zwiększanie dawki nie może być dokonywane częściej niż co 72 godziny. Jeśli działanie przeciwbólowe produktu Durogesic jest niewystarczające, należy podawać dodatkowo morfinę lub inny krótko działający opioid. Na podstawie zapotrzebowania na dodatkowe analgetyki i nasilenia bólu u dziecka podejmuje się decyzję o zwiększeniu dawki. Dostosowanie dawki przeprowadza się w krokach co 12 μg/h.³⁰

Sposób podawania

Durogesic jest systemem transdermalnym (plastrem) i powinien być stosowany na niepodrażnionej i niepoddawanej naświetlaniom skórze, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion.³¹

W przypadku małych dzieci, aby zminimalizować możliwość usunięcia plastra przez dziecko, preferowanym miejscem jego przyklejenia jest górna część pleców.³²

Przygotowanie miejsca aplikacji:³³

• Należy wybierać powierzchnię pozbawioną owłosienia.
• Jeżeli w miejscu przylepienia plastra są obecne włosy, powinny one zostać obcięte (nie zgolone) przed przylepieniem plastra.
• Jeżeli wybrane miejsce zastosowania produktu Durogesic wymaga oczyszczenia, należy to zrobić za pomocą czystej wody.
• Nie wolno używać mydła, oliwek, balsamów lub innych substancji, które mogłyby spowodować podrażnienie skóry lub wpływać na jej właściwości.
• Przed użyciem plastra powierzchnia skóry powinna być całkowicie osuszona.

Przed użyciem plastry należy sprawdzić. Nie należy używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek inny sposób uszkodzone.³⁴

Aplikacja plastra:³⁵

1. Plaster należy nakleić na skórę bezpośrednio po wyjęciu z torebki ochronnej.
2. Aby wyjąć plaster z torebki ochronnej, należy odnaleźć nacięcie na jej brzegu (oznaczone strzałką).
3. Torebkę należy otworzyć zginając ją najpierw w miejscu nacięcia, a następnie ostrożnie rozerwać.
4. Następnie rozerwać torebkę z obu stron i otworzyć ją jak książkę.
5. Wyjąć plaster z torebki.
6. Plaster jest zabezpieczony warstwą ochronną. Należy zgiąć plaster w połowie i usunąć obie połowy warstwy ochronnej.
7. Należy unikać dotykania warstwy przylepnej plastra.
8. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund.
9. Należy upewnić się, czy plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach.
10. Po założeniu plastra należy dokładnie umyć ręce czystą wodą.

Durogesic powinien być noszony na skórze przez 72 godziny bez przerwy. Nowy plaster może być przyklejony po zdjęciu poprzedniego plastra i musi być on umieszczony w innym miejscu skóry. Przed naklejeniem kolejnego plastra w to samo miejsce powinno minąć kilka dni.³⁶