Specjalne ostrzeżenia
Durogesic

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Durogesic

Produkt leczniczy Durogesic wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na zawartość fentanylu – substancji o silnym działaniu opioidowym. Właściwe podejście do terapii tym lekiem wymaga uwzględnienia szeregu czynników, które mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjenta podczas leczenia.¹

Monitorowanie pacjentów po wystąpieniu działań niepożądanych

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane związane ze stosowaniem produktu Durogesic, wymagają ścisłego monitorowania przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra lub dłużej, zależnie od objawów klinicznych. Jest to spowodowane faktem, że stężenie fentanylu w surowicy krwi zmniejsza się stopniowo, osiągając redukcję o około 50% dopiero po 20-27 godzinach od usunięcia systemu transdermalnego.²

Bezpieczne przechowywanie produktu

Należy bezwzględnie poinformować pacjentów i ich opiekunów, że Durogesic zawiera substancję czynną w ilości potencjalnie zagrażającej życiu, szczególnie życiu dzieci. Wszystkie plastry należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci przez cały czas – zarówno przed zastosowaniem, jak i po użyciu. Ze względu na ryzyko przypadkowego spożycia, niewłaściwego użycia i nadużycia, które może skutkować zgonem, pacjentom i ich opiekunom należy zalecić przechowywanie produktu w bezpiecznym i chronionym miejscu, niedostępnym dla osób postronnych.³

Tolerancja opioidów i stosowanie u pacjentów wcześniej nieleczonych opioidami

Durogesic nie powinien być stosowany jako inicjująca terapia opioidami u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali tych leków. Odnotowano bardzo rzadkie przypadki, szczególnie u pacjentów z bólem nienowotworowym, gdy zastosowanie Durogesic jako pierwszego opioidu wiązało się z wystąpieniem klinicznie znaczącej depresji oddechowej oraz zgonów. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet przy najmniejszej dostępnej dawce produktu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku lub z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Zaleca się stosowanie Durogesic wyłącznie u pacjentów, którzy wykazali już tolerancję na opioidy.⁴

Depresja ośrodka oddechowego

Podczas stosowania produktu Durogesic istnieje ryzyko wystąpienia istotnej depresji ośrodka oddechowego, co stanowi jedno z najpoważniejszych działań niepożądanych tego leku. Pacjenci powinni być uważnie obserwowani pod kątem wystąpienia tego powikłania, które może utrzymywać się nawet po usunięciu plastra. Ryzyko depresji oddechowej zwiększa się przy stosowaniu większych dawek produktu.⁵

Opioidy, w tym fentanyl, mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Ryzyko wystąpienia CSA wzrasta wraz z dawką opioidu. U pacjentów, u których wystąpi CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁶

Ryzyko wynikające z jednoczesnego stosowania leków działających depresyjnie na OUN

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z lekami o działaniu sedatywnym, takimi jak benzodiazepiny lub podobne, alkoholem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Z tego względu jednoczesne przepisywanie takich leków powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie są możliwe alternatywne metody leczenia. W przypadku decyzji o zastosowaniu Durogesic wraz z lekami sedatywnymi należy:⁷

• zastosować najniższą skuteczną dawkę
• skrócić czas trwania leczenia do niezbędnego minimum
• dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji

Zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwych objawach depresji oddechowej i sedacji, aby byli świadomi tych zagrożeń.⁸

Przewlekłe choroby płuc

Durogesic może powodować bardziej nasilone działania niepożądane u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi schorzeniami układu oddechowego. U takich pacjentów opioidy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego oraz zwiększać opór w drogach oddechowych, co może prowadzić do poważnych powikłań oddechowych.⁹

Efekty leczenia długoterminowego i tolerancja

U pacjentów stosujących wielokrotnie opioidy może dojść do rozwoju tolerancji na działanie przeciwbólowe, wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidami, a także uzależnienia fizycznego i psychologicznego. Szczególnie u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym zaobserwowano, że długotrwałe leczenie opioidami może nie przynosić znaczącego złagodzenia bólu. Lekarz powinien regularnie oceniać skuteczność leczenia i w przypadku stwierdzenia braku korzyści zastosować stopniowe zmniejszanie dawki, aby złagodzić objawy odstawienne.¹⁰

Zespół odstawienny i przerwanie leczenia

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania produktu Durogesic u pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów, gdyż może to prowadzić do ciężkich objawów odstawiennych i utraty kontroli bólu. Zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy odstawienia. Proces ten może trwać od tygodni do miesięcy, szczególnie przy redukcji dużych dawek.¹¹

Zespół odstawienny opioidów charakteryzuje się następującymi objawami:¹²

• niepokój, łzawienie, katar, ziewanie
• pocenie się, dreszcze, bóle mięśni
• rozszerzenie źrenic i kołatanie serca
• drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja
• drżenie, osłabienie, bezsenność
• brak łaknienia, skurcze brzucha
• nudności, wymioty, biegunka
• zwiększone ciśnienie krwi, przyspieszony oddech lub akcja serca

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Wielokrotne stosowanie produktu Durogesic może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD). Zwiększone ryzyko rozwoju OUD występuje przy stosowaniu większych dawek i dłuższej terapii opioidami. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie Durogesic może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.¹³

Czynniki zwiększające ryzyko OUD obejmują:¹⁴

• osobisty lub rodzinny wywiad dotyczący zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych
• aktualne palenie tytoniu
• osobisty wywiad dotyczący zaburzeń zdrowia psychicznego (np. depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic oraz w jego trakcie należy uzgodnić z pacjentem cele terapeutyczne i plan zakończenia leczenia. Pacjent powinien być poinformowany o ryzyku i objawach OUD. Wszyscy pacjenci otrzymujący opioidy powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne prośby o kolejne dawki). W przypadku pacjentów z objawami OUD należy rozważyć konsultację specjalistyczną.¹⁵

Stany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego, w tym zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

Durogesic powinien być stosowany z dużą ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie wrażliwi na ośrodkowe skutki retencji CO₂. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, zaburzeniami świadomości lub w śpiączce. Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z nowotworami mózgu.¹⁶

Choroby serca

Fentanyl może powodować bradykardię, dlatego produkt Durogesic powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca o typie bradyarytmii.¹⁷

Niedociśnienie

Opioidy, w tym fentanyl, mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem terapii produktem Durogesic należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.¹⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieczynnych metabolitów, dlatego zaburzenia czynności tego narządu mogą opóźnić eliminację leku z organizmu. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby stosujących Durogesic należy uważnie monitorować objawy toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć dawkę produktu.¹⁹

Zaburzenia czynności nerek

Choć nie przewiduje się, by zaburzenia czynności nerek wpływały istotnie klinicznie na eliminację fentanylu, zaleca się zachowanie ostrożności przy stosowaniu leku w tej grupie pacjentów. Właściwości farmakokinetyczne fentanylu nie zostały dokładnie zbadane u osób z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów z zaburzeniami nerek stosujących Durogesic należy monitorować objawy toksyczności fentanylu i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę.²⁰

Pacjenci z gorączką i narażeni na zewnętrzne źródła ciepła

Stężenie fentanylu we krwi może wzrastać wraz ze wzrostem temperatury skóry. Pacjentów z gorączką należy monitorować pod kątem działań niepożądanych typowych dla opioidów i w razie potrzeby dostosować dawkę. Wzrost temperatury może prowadzić do zwiększonego uwalniania fentanylu z systemu transdermalnego, co potencjalnie może skutkować przedawkowaniem i zgonem.²¹

Należy ostrzec pacjentów przed narażeniem miejsca aplikacji plastra na działanie zewnętrznych źródeł ciepła, takich jak:²²

• podgrzewane poduszki, butelki z gorącą wodą (termofory)
• elektrycznie podgrzewane koce, ogrzewane łóżka wodne
• nagrzewające lub opalające lampy
• długie gorące kąpiele, sauna, kąpiele w gorących źródłach
• intensywne opalanie

Zespół serotoninowy

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne. Podczas jednoczesnego stosowania leków serotoninergicznych, takich jak inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitory monoaminooksydazy – IMAO), może rozwinąć się potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy. Może to wystąpić nawet przy stosowaniu zalecanych dawek.²³

Zespół serotoninowy może obejmować:²⁴

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Durogesic.²⁵

Interakcje z inhibitorami CYP3A4

Jednoczesne stosowanie produktu Durogesic z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może prowadzić do zwiększenia stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także spowodować ciężką depresję oddechową. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania Durogesic z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych.²⁶

Zaleca się następujące środki ostrożności podczas stosowania inhibitorów CYP3A4:²⁷

• Pacjent powinien odczekać co najmniej 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Durogesic.
• W przypadku inhibitorów o długim okresie eliminacji (np. amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów (np. erytromycyna, idelalisyb, nikardypina, rytonawir) czas ten może być dłuższy – należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji w informacji o produkcie.
• U pacjenta leczonego produktem Durogesic należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem CYP3A4.
• Jeśli jednoczesne stosowanie jest nieuniknione, należy uważnie obserwować pacjenta pod kątem nasilonych działań opioidowych, szczególnie depresji oddechowej, i w razie potrzeby zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie Durogesic.

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry innej osoby

Przypadkowe przyklejenie plastra do skóry osoby, dla której nie był przeznaczony (zwłaszcza dziecka), śpiącej w jednym łóżku lub będącej w bliskim kontakcie fizycznym z pacjentem stosującym Durogesic, może prowadzić do przedawkowania opioidów. W przypadku takiej sytuacji należy natychmiast odkleić plaster.²⁸

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Badania nad dożylnym stosowaniem fentanylu sugerują, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować zmniejszony klirens, wydłużony okres półtrwania oraz większa wrażliwość na lek w porównaniu z młodszymi pacjentami. Z tego względu pacjenci w podeszłym wieku stosujący Durogesic powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu, a w razie konieczności należy zredukować dawkę leku.²⁹

Przewód pokarmowy

Opioidy, w tym fentanyl, zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego, co może prowadzić do wydłużenia czasu pasażu treści pokarmowej i występowania zaparć. Należy z pacjentami stosującymi fentanyl omówić metody zapobiegania zaparciom oraz rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeczyszczających. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłymi zaparciami. W przypadku wystąpienia lub podejrzenia niedrożności porażennej jelit konieczne jest przerwanie stosowania Durogesic.³⁰

Pacjenci z miastenią

U pacjentów z miastenią należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Durogesic ze względu na możliwość wystąpienia niepadaczkowych reakcji mioklonicznych.³¹

Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym mechanizmie działania

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z produktem Durogesic ze względu na ich mieszany, agonistyczno-antagonistyczny mechanizm działania wobec receptorów opioidowych.³²

Stosowanie u dzieci

Produktu Durogesic nie należy stosować u dzieci, które wcześniej nie otrzymywały opioidów. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego.³³

Nie przeprowadzono badań klinicznych z zastosowaniem produktu Durogesic u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Produkt można podawać wyłącznie dzieciom w wieku 2 lub więcej lat, które tolerują opioidy.³⁴

Przy stosowaniu produktu u dzieci należy zachować szczególną ostrożność podczas wyboru miejsca aplikacji, aby uniknąć przypadkowego połknięcia plastra przez dziecko. Należy systematycznie kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry.³⁵

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH) jest paradoksalną odpowiedzią na leczenie opioidami, w której występuje wzrost percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się ona od tolerancji, w której do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu konieczne jest stosowanie większych dawek opioidów.³⁶

OIH może objawiać się:³⁷

• zwiększonym poziomem bólu
• bólem bardziej uogólnionym (mniej ogniskowym)
• bólem od zwykłych (niebólowych) bodźców (allodynia)

W przypadku podejrzenia OIH zaleca się, jeśli to możliwe, zmniejszenie dawki opioidów.³⁸