Specjalne ostrzeżenia
Dulxetenon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Duloksetyna wymaga szczególnej uwagi lekarza prowadzącego ze względu na szereg potencjalnych zagrożeń związanych z jej stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania leku Dulxetenon oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć podczas leczenia.¹

Zaburzenia psychiczne

Epizody manii i napady padaczkowe stanowią istotne zagrożenie podczas terapii duloksetyną. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z wywiadem epizodów manii, rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową i/lub napadami padaczkowymi w przeszłości.²

Ryzyko zachowań samobójczych jest istotnym zagrożeniem u pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i zaburzeniami lękowymi uogólnionymi. Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu osiągnięcia wyraźnej poprawy klinicznej. W pierwszych tygodniach leczenia duloksetyną, a nawet dłużej, może nie występować znacząca poprawa stanu pacjenta, dlatego konieczna jest dokładna obserwacja pacjentów w tym okresie.³

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest duloksetyna, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Szczególna czujność wymagana jest w przypadku pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub znacznym nasileniem myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia.⁴

Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu do grupy placebo. Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych zarówno podczas leczenia duloksetyną, jak i krótko po jego zakończeniu.⁵

Zalecenia dotyczące monitorowania pacjentów

Leczenie pacjentów, szczególnie z grup wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza w początkowym etapie terapii i po zmianie dawkowania. Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności obserwowania i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi:

• pogorszenia stanu klinicznego
• wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych
• nietypowych zmian w zachowaniu⁶

Przeciwwskazania dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Duloksetyny nie należy stosować u pacjentów poniżej 18 roku życia. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.⁷

Jeżeli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu, należy dokładnie monitorować pacjenta pod kątem objawów zachowań samobójczych. Istotny jest także brak długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w kontekście wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.⁸

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy to potencjalnie zagrażający życiu stan, który może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego przyjmowania innych leków serotoninergicznych, takich jak:

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• tryptany
• leki zaburzające metabolizm serotoniny, jak inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
• leki przeciwpsychotyczne
• inni antagoniści dopaminy⁹

Objawy zespołu serotoninowego

Klinicyści powinni być wyczuleni na następujące objawy zespołu serotoninowego:

• Zmiany stanu psychicznego: pobudzenie, omamy, śpiączka
• Niestabilność układu autonomicznego: tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe: hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji
• Objawy żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka¹⁰

Jeżeli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się dokładną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹¹

Interakcje z zielem dziurawca

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane, dlatego należy unikać takiego połączenia.¹²

Zaburzenia układu krążenia

Ciśnienie tętnicze i częstotliwość akcji serca

Stosowanie duloksetyny może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i klinicznie istotne nadciśnienie tętnicze. Zjawisko to jest prawdopodobnie związane z noradrenergicznym działaniem duloksetyny. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas stosowania duloksetyny, szczególnie u pacjentów z wcześniejszym nadciśnieniem.¹³

Zalecane środki ostrożności:

• U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym i/lub innymi chorobami serca zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia
• Zachowanie ostrożności u pacjentów, których stan może ulec pogorszeniu wskutek zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego
• Zachowanie ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny i leków mogących zaburzać jej metabolizm
• Rozważenie zmniejszenia dawki lub stopniowego odstawienia leku u pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas terapii duloksetyną
• Unikanie rozpoczynania leczenia duloksetyną u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym¹⁴

Zaburzenia czynności narządów

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwuje się zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Leczenie duloksetyną jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (patrz punkt 4.3 ChPL). Informacje dotyczące stosowania leku u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek znajdują się w punkcie 4.2 ChPL.¹⁵

Zaburzenia funkcji wątroby

W trakcie leczenia duloksetyną zaobserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym:

• znaczny wzrost aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy)
• zapalenie wątroby
• żółtaczkę¹⁶

Większość przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia, a uszkodzenia dotyczyły głównie hepatocytów. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania duloksetyny u pacjentów przyjmujących inne leki, które mogą powodować uszkodzenia wątroby.¹⁷

Zaburzenia związane z krzepliwością krwi

Podczas leczenia selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetyną, zgłaszano przypadki występowania zaburzeń krzepnięcia, takich jak:

• wybroczyny
• plamica
• krwawienia z przewodu pokarmowego
• zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego¹⁸

Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentów:

• przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• stosujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy)
• ze stwierdzoną skłonnością do krwawień¹⁹

Hiponatremia jako działanie niepożądane

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁰

Większość przypadków wystąpiła u osób w podeszłym wieku, szczególnie przy współistniejących zaburzeniach równowagi płynów ustrojowych lub chorobach predysponujących do takich zaburzeń. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, w tym:

• pacjentów w podeszłym wieku
• pacjentów z marskością wątroby
• pacjentów odwodnionych
• pacjentów przyjmujących leki moczopędne²¹

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienne występują często po zakończeniu leczenia, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną w porównaniu do 23% pacjentów otrzymujących placebo.²²

Ryzyko objawów odstawienia w przypadku SSRI i SNRI może zależeć od kilku czynników, w tym:

• czasu trwania leczenia
• stosowanej dawki produktu
• tempa zmniejszania dawki²³

Najczęstsze objawy odstawienia są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją rzadkie doniesienia o wystąpieniu objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku.²⁴

Objawy odstawienia zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Dlatego zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, dostosowując tempo do indywidualnych potrzeb pacjenta.²⁵

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u osób z tej grupy wiekowej.²⁶

Inne specjalne ostrzeżenia

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny wiązało się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przygnębiającym niepokojem oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększanie dawki u pacjentów z takimi objawami może być szkodliwe.²⁷

Rozszerzenie źrenic (mydriaza)

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic w związku ze stosowaniem duloksetyny. Należy zachować ostrożność zalecając duloksetynę pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub ryzykiem ostrej jaskry z wąskim kątem.²⁸

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować zaburzenia seksualne. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania stosowania SSRI/SNRI.²⁹

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Kapsułki Dulxetenon zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁰

Unikanie stosowania kilku produktów zawierających duloksetynę

Duloksetyna jest dostępna pod różnymi nazwami handlowymi i stosowana w różnych wskazaniach, w tym:

• w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej
• w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych
• w leczeniu zaburzeń lękowych uogólnionych
• w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu

Należy bezwzględnie unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu zawierającego duloksetynę.³¹