Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Dulxetenon

Stosowanie duloksetyny (Dulxetenon) wymaga uwzględnienia szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być brane pod uwagę przed rozpoczęciem oraz w trakcie terapii tym lekiem. Niniejszy materiał przedstawia szczegółowe informacje o potencjalnych zagrożeniach oraz zaleceniach dotyczących postępowania w celu zminimalizowania ryzyka.¹

Zaburzenia psychiczne i neurologiczne

Epizody manii i napady padaczkowe stanowią istotne przeciwwskazania względne do stosowania duloksetyny. U pacjentów z wywiadem choroby afektywnej dwubiegunowej lub epizodami manii w przeszłości lek należy stosować ze szczególną ostrożnością. Podobnie, u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie wymagana jest wzmożona uwaga podczas prowadzenia terapii.²

Rozszerzenie źrenic (mydriaza) zgłaszano jako działanie niepożądane związane ze stosowaniem duloksetyny. Należy zachować szczególną ostrożność przepisując lek pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonym wystąpieniem ostrej jaskry z wąskim kątem.³

Wpływ na układ krążenia

Stosowanie duloksetyny może prowadzić do zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi oraz klinicznie istotnego nadciśnienia tętniczego u niektórych pacjentów. Mechanizm tego działania wiąże się prawdopodobnie z noradrenergicznym wpływem duloksetyny. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas leczenia, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem przed rozpoczęciem terapii.⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania ciśnienia tętniczego:

• U pacjentów ze zdiagnozowanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca zaleca się regularną kontrolę ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia⁵
• Należy zachować ostrożność stosując duloksetynę u pacjentów, których stan może się pogorszyć w wyniku zwiększenia częstości akcji serca lub wzrostu ciśnienia tętniczego⁶
• Zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny i leków mogących wpływać na jej metabolizm⁷
• U pacjentów z utrzymującym się wysokim ciśnieniem tętniczym podczas stosowania duloksetyny należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku⁸
• Nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny < 30 ml/min) występuje zwiększone stężenie duloksetyny w osoczu. Stosowanie leku u takich pacjentów jest przeciwwskazane. W przypadku pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek należy zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi dawkowania.¹⁰

Zespół serotoninowy

Zespół serotoninowy jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, który może wystąpić podczas stosowania duloksetyny, szczególnie przy jednoczesnym przyjmowaniu innych leków serotoninergicznych. Ryzyko zwiększa się przy połączeniu z:¹¹

• Selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI)
• Trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi
• Tryptanami
• Lekami zaburzającymi metabolizm serotoniny (inhibitory MAO)
• Lekami przeciwpsychotycznymi lub innymi antagonistami dopaminy

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:¹²

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹³

Interakcje z zielem dziurawca

Podczas jednoczesnego stosowania duloksetyny z produktami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) mogą częściej występować działania niepożądane.¹⁴

Ryzyko samobójstwa

Duże zaburzenia depresyjne i zaburzenia lękowe uogólnione wiążą się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, chęci samookaleczenia i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej poprawy stanu pacjenta. W trakcie pierwszych kilku tygodni leczenia poprawa może nie wystąpić, dlatego pacjentów należy dokładnie obserwować, aż do uzyskania istotnej poprawy klinicznej.¹⁵

Istotne czynniki do uwzględnienia w związku z ryzykiem samobójczym:

• Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnym okresie poprawy stanu pacjenta¹⁶
• Zwiększone ryzyko zachowań samobójczych występuje również w innych zaburzeniach psychicznych, w których przepisywana jest duloksetyna¹⁷
• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub z nasilonymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia są szczególnie narażeni na ryzyko¹⁸
• Metaanaliza badań klinicznych wskazała na zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo¹⁹

Odnotowano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów w trakcie leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu.²⁰

Leczenie pacjentów, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka, powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza, zwłaszcza w początkowym etapie leczenia i po zmianach dawki. Pacjentów (i ich opiekunów) należy poinformować o konieczności obserwowania i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi przypadków pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli samobójczych lub niecodziennych zmian w zachowaniu.²¹

Leczenie bólu w neuropatii cukrzycowej

W przypadku zastosowania duloksetyny w leczeniu bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, podobnie jak przy innych produktach o podobnym profilu farmakologicznym, zanotowano pojedyncze przypadki myśli i zachowań samobójczych w trakcie leczenia lub wkrótce po jego zakończeniu. Lekarze powinni zachęcać pacjentów do zgłaszania każdego przypadku wystąpienia niepokojących myśli lub uczuć.²²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Duloksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. W badaniach klinicznych u młodych pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi częściej obserwowano zachowania samobójcze (próby i myśli samobójcze) oraz przejawy wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze, gniew) niż w grupie otrzymującej placebo.²³

Jeśli ze względu na potrzebę kliniczną zostanie podjęta decyzja o leczeniu pacjenta z tej grupy wiekowej, należy uważnie monitorować występowanie objawów zachowań samobójczych. Ponadto brak długoterminowych danych o bezpieczeństwie stosowania produktu u dzieci i młodzieży dotyczących wzrostu, dojrzewania oraz rozwoju poznawczego i behawioralnego.²⁴

Zaburzenia krzepnięcia i krwotoki

Zgłaszano występowanie objawów zaburzeń krzepnięcia takich jak wybroczyny, plamica i krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), w tym duloksetynę.²⁵

Należy zachować ostrożność podczas leczenia:²⁶

• Pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe
• Pacjentów przyjmujących leki wpływające na czynność płytek krwi (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy)
• Pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do krwawień

Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano występowanie hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH).²⁷

Większość przypadków hiponatremii wystąpiła u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń równowagi płynów.²⁸

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hiponatremii, w tym:²⁹

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z marskością wątroby
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia występują często, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.³⁰

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia przy stosowaniu selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu leczenia, stosowanej dawki oraz tempa zmniejszania dawki.³¹

Objawy odstawienia są zwykle łagodne lub umiarkowane, ale u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Pojawiają się zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, jednak zgłaszano bardzo rzadkie przypadki wystąpienia objawów u pacjentów, którzy nieumyślnie pominęli dawkę leku.³²

Na ogół objawy te ustępują samoistnie, zwykle w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej). Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres nie krótszy niż 2 tygodnie, w zależności od potrzeb pacjenta.³³

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Z tego powodu należy zachować ostrożność stosując maksymalną dawkę u osób w podeszłym wieku.³⁴

Akatyzja i niepokój psychoruchowy

Stosowanie duloksetyny może wiązać się z występowaniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie odczuwanym nieprzyjemnym lub przygnębiającym niepokojem i potrzebą poruszania się, często połączoną z niemożnością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Objawy te występują najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawki może być szkodliwe.³⁵

Jednoczesne stosowanie produktów z duloksetyną

Duloksetyna występuje pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, leczenie dużych zaburzeń depresyjnych, leczenie zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego z produktów zawierających duloksetynę.³⁶

Hepatotoksyczność

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano uszkodzenia wątroby, w tym znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (>10-krotnie przekraczające górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia, a uszkodzenia dotyczyły głównie hepatocytów.³⁸

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI) mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymują się pomimo przerwania leczenia SSRI/SNRI.³⁹

Zawartość sacharozy

Dulxetenon kapsułki dojelitowe twarde zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁰