Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Doloxib

Podczas leczenia produktem Doloxib (etorykoksyb) konieczne jest uwzględnienie szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które dotyczą głównie wpływu na przewód pokarmowy, układ sercowo-naczyniowy, nerki oraz wątrobę. Dokładna ocena stanu pacjenta przed rozpoczęciem terapii oraz regularne monitorowanie podczas leczenia są niezbędne dla zapewnienia bezpieczeństwa stosowania tego produktu leczniczego.¹

Wpływ na przewód pokarmowy

U pacjentów leczonych etorykoksybem obserwowano występowanie poważnych zaburzeń w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, określanych jako PUBs (perforacje, owrzodzenia, krwawienia). Niektóre z tych przypadków prowadziły do zgonu, dlatego istotne jest zidentyfikowanie pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań przed rozpoczęciem leczenia.²

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia następujących grup pacjentów, u których ryzyko wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych jest zwiększone:

• Pacjenci w podeszłym wieku – ze względu na fizjologiczne zmiany w błonie śluzowej przewodu pokarmowego³
• Pacjenci stosujący jednocześnie inne NLPZ – ze względu na potencjalne działanie addytywne⁴
• Pacjenci stosujący kwas acetylosalicylowy – nawet w małych dawkach⁵
• Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie – szczególnie z owrzodzeniem lub krwawieniem⁶

Istotną informacją jest fakt, że podczas jednoczesnego stosowania etorykoksybu i kwasu acetylosalicylowego (nawet w małych dawkach) istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia dodatkowych działań niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego, takich jak owrzodzenia lub inne zaburzenia żołądka i jelit. Długotrwałe badania kliniczne nie wykazały istotnej różnicy bezpieczeństwa stosowania na układ pokarmowy pomiędzy selektywnymi inhibitorami COX-2 podawanymi z kwasem acetylosalicylowym a NLPZ podawanymi z kwasem acetylosalicylowym.⁷

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Dane kliniczne wskazują, że leki z grupy selektywnych inhibitorów COX-2 mogą zwiększać ryzyko występowania niepożądanych zdarzeń zakrzepowych, zwłaszcza zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, w porównaniu do placebo i niektórych NLPZ. Ze względu na to, że ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych podczas stosowania etorykoksybu może wzrastać wraz z dawką i czasem trwania terapii, należy przestrzegać następujących zasad:⁸

• Stosować najmniejszą skuteczną dawkę dobową – dobierając ją indywidualnie dla każdego pacjenta⁹
• Prowadzić terapię przez najkrótszy możliwy okres – konieczny do uzyskania kontroli objawów¹⁰
• Okresowo oceniać potrzebę kontynuacji leczenia – zwłaszcza u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów¹¹

Należy podkreślić, że pacjenci z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) mogą być leczeni etorykoksybem jedynie po dokładnym rozważeniu celowości takiej terapii.¹²

Bardzo istotną informacją jest fakt, że wybiorcze inhibitory COX-2, w tym etorykoksyb, nie mogą zastępować kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych układu sercowo-naczyniowego ze względu na brak działania przeciwpłytkowego. Z tego względu, nie należy przerywać leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów stosujących takie leczenie.¹³

Wpływ na nerki

Prostaglandyny powstające w nerkach odgrywają kluczową rolę w utrzymywaniu prawidłowego przepływu nerkowego. W warunkach zaburzonego przepływu nerkowego etorykoksyb może powodować zmniejszenie syntezy prostaglandyn, co może prowadzić do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i w konsekwencji zaburzać czynność nerek.¹⁴

Szczególnie narażeni na rozwój zaburzeń czynności nerek podczas stosowania etorykoksybu są pacjenci z:

• Wcześniej występującymi znacznymi zaburzeniami czynności nerek¹⁵
• Niewyrównaną niewydolnością serca¹⁶
• Marskością wątroby¹⁷

W przypadku tych pacjentów należy rozważyć monitorowanie czynności nerek podczas terapii etorykoksybem.¹⁸

Zatrzymanie płynów, obrzęki i nadciśnienie tętnicze

Podczas terapii etorykoksybem, podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych hamujących wytwarzanie prostaglandyn, może wystąpić zatrzymanie płynów w organizmie, obrzęki oraz nadciśnienie tętnicze. Stosowanie wszystkich niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym etorykoksybu, może wiązać się z wystąpieniem lub nasileniem zastoinowej niewydolności serca.¹⁹

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Doloxib u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością serca w wywiadzie²⁰
• Pacjenci z zaburzeniami czynności lewej komory serca²¹
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym²²
• Pacjenci z istniejącymi obrzękami, niezależnie od ich przyczyny²³

W przypadku pogorszenia stanu klinicznego tych pacjentów, należy podjąć odpowiednie działania, w tym rozważyć przerwanie stosowania etorykoksybu.²⁴

Warto podkreślić, że stosowanie etorykoksybu może wiązać się z częstszym występowaniem ciężkiego nadciśnienia tętniczego w porównaniu z innymi NLPZ i selektywnymi inhibitorami COX-2, szczególnie po zastosowaniu dużych dawek. Z tego względu:²⁵

• Przed rozpoczęciem leczenia etorykoksybem nadciśnienie tętnicze powinno być odpowiednio kontrolowane²⁶
• Należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi podczas leczenia, szczególnie w ciągu pierwszych dwóch tygodni terapii, a następnie okresowo w trakcie dalszego leczenia²⁷
• W przypadku znaczącego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi należy rozważyć alternatywną metodę leczenia²⁸

Wpływ na wątrobę

W badaniach klinicznych u około 1% pacjentów leczonych etorykoksybem w dawce 30 mg, 60 mg lub 90 mg na dobę przez okres do jednego roku obserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych – aminotransferazy alaninowej (AlAT) i/lub aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) – do wartości około trzykrotnie lub więcej przekraczających górną granicę wartości prawidłowych.²⁹

U pacjentów leczonych etorykoksybem należy:

• Monitorować stan kliniczny pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na zaburzenia czynności wątroby³⁰
• Kontrolować wyniki badań laboratoryjnych oceniających funkcję wątroby w przypadku wystąpienia nieprawidłowości w testach czynnościowych wątroby³¹
• Przerwać stosowanie etorykoksybu w przypadku wystąpienia objawów niewydolności wątroby lub utrzymujących się nieprawidłowych wyników badań (ponad trzykrotne przekroczenie górnej granicy wartości prawidłowych)³²

Ogólne środki ostrożności

W przypadku pogorszenia czynności opisanych powyżej układów lub narządów podczas leczenia, należy podjąć właściwe postępowanie lecznicze i rozważyć przerwanie terapii etorykoksybem.³³

Szczególną opiekę medyczną należy zapewnić podczas stosowania etorykoksybu w następujących populacjach pacjentów:

• Osoby w wieku podeszłym³⁴
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek³⁵
• Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby³⁶
• Pacjenci z zaburzeniami czynności serca³⁷

Podczas rozpoczynania leczenia etorykoksybem u pacjentów odwodnionych należy zachować szczególną ostrożność. Zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjentów przed rozpoczęciem terapii etorykoksybem.³⁸

Ciężkie reakcje skórne

W ramach doświadczeń po wprowadzeniu do obrotu, podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz niektórych selektywnych inhibitorów COX-2 odnotowano bardzo rzadko występowanie ciężkich reakcji skórnych, niekiedy zakończonych zgonem, w tym:³⁹

• Złuszczające zapalenie skóry⁴⁰
• Zespół Stevensa-Johnsona⁴¹
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka⁴²

Ryzyko wystąpienia tych poważnych działań niepożądanych jest prawdopodobnie największe na początku terapii, przy czym większość przypadków notowano w ciągu pierwszego miesiąca leczenia.⁴³

Reakcje nadwrażliwości

U pacjentów otrzymujących etorykoksyb odnotowano ciężkie reakcje nadwrażliwości, takie jak anafilaksja i obrzęk naczynioruchowy. Zwiększone ryzyko reakcji skórnych może występować u pacjentów z alergią na niektóre leki w wywiadzie.⁴⁴

Należy natychmiast przerwać stosowanie etorykoksybu w przypadku wystąpienia:⁴⁵

• Pierwszych objawów wysypki skórnej⁴⁶
• Zmian na błonach śluzowych⁴⁷
• Jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości⁴⁸

Inne istotne informacje

Etorykoksyb może maskować gorączkę i inne objawy stanu zapalnego lub infekcji, co może utrudniać rozpoznanie choroby i rozpoczęcie właściwego leczenia.⁴⁹

Należy zachować szczególną ostrożność stosując etorykoksyb jednocześnie z warfaryną lub innymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi ze względu na możliwe interakcje lekowe.⁵⁰

Stosowanie etorykoksybu, podobnie jak innych inhibitorów cyklooksygenazy/syntezy prostaglandyn, nie jest zalecane u kobiet planujących ciążę ze względu na potencjalny wpływ na rozwój płodu.⁵¹