Dawkowanie i sposób podawania

Dabigatran eteksylan (Danengo 110 mg, kapsułki twarde) może być stosowany u osób dorosłych oraz dzieci i młodzieży w wieku co najmniej 8 lat, które potrafią połykać kapsułki w całości. Dla dzieci poniżej 8 lat dostępne są inne formy dawkowania dostosowane do wieku. Zmiana postaci farmaceutycznej może wymagać modyfikacji przepisanej dawki, którą należy ustalić na podstawie masy ciała i wieku pacjenta¹.

Prewencja pierwotna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Dawkowanie dabigatranu eteksylanu w prewencji pierwotnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po zabiegach ortopedycznych zależy od rodzaju zabiegu, funkcji nerek pacjenta oraz stosowania innych leków².

W przypadku obu zabiegów ortopedycznych należy opóźnić rozpoczęcie leczenia, jeżeli hemostaza nie została zapewniona. Gdy leczenie nie rozpoczyna się w dniu zabiegu, należy je rozpocząć od podania 2 kapsułek raz na dobę³.

Ocena czynności nerek

U wszystkich pacjentów, a szczególnie u osób w podeszłym wieku (>75 lat), przed rozpoczęciem leczenia dabigatranem eteksylanem należy ocenić czynność nerek poprzez obliczenie klirensu kreatyniny (CrCL), aby wykluczyć pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL<30 mL/minutę). Metodą przeznaczoną do oceny czynności nerek jest metoda Cockcroft-Gault⁴.

Czynność nerek należy również ocenić, gdy podejrzewa się jej pogorszenie w trakcie leczenia (np. w przypadku hipowolemi, odwodnienia lub jednoczesnego stosowania wybranych produktów leczniczych)⁵.

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

W razie pominięcia dawki zaleca się kontynuację stosowania pozostałych dawek dobowych dabigatranu eteksylanu o tej samej porze następnego dnia. Nie należy przyjmować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki⁶.

Przerwanie stosowania dabigatranu

Nie należy przerywać leczenia dabigatranem eteksylanem bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu pokarmowego, takich jak niestrawność⁷.

Zmiana leczenia

Z dabigatranu eteksylanu na lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo: Po podaniu ostatniej dawki dabigatranu eteksylanu zaleca się odczekać 24 godziny przed zmianą leczenia⁸.

Z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na dabigatran eteksylan: Należy przerwać podawanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu od 0 do 2 godzin przed zaplanowanym terminem podania następnej dawki pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego, lub w czasie przerwania stosowania w przypadku leczenia ciągłego (np. dożylnego podawania niefrakcjonowanej heparyny)⁹.

Szczególne grupy pacjentów w prewencji ŻChZZ

Zaburzenia czynności nerek: Stosowanie dabigatranu eteksylanu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL < 30 mL/minutę) jest przeciwwskazane. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 mL/minutę) zaleca się zmniejszenie dawki¹⁰.

Stosowanie inhibitorów P-glikoproteiny: Dawkę dabigatranu należy zmniejszyć przy jednoczesnym stosowaniu ze słabo/umiarkowanie działającymi inhibitorami P-glikoproteiny (P-gp), takimi jak amiodaron, chinidyna lub werapamil. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek jednocześnie leczonych werapamilem należy rozważyć zmniejszenie dawki dabigatranu eteksylanu do 75 mg na dobę¹¹.

Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku >75 lat zaleca się zmniejszenie dawki¹³.

Płeć: Nie jest konieczna modyfikacja dawki w zależności od płci¹⁴.

Dzieci i młodzież: Stosowanie dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe we wskazaniu „prewencja pierwotna ŻChZZ u pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego”¹⁵.

Prewencja udarów i zatorowości systemowej oraz leczenie ZŻG i ZP

Dawkowanie dabigatranu eteksylanu w prewencji udarów i zatorowości systemowej u dorosłych pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) oraz w leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) i prewencji ich nawrotów zależy od wielu czynników klinicznych¹⁶.

Dobową dawkę dabigatranu eteksylanu 300 mg lub 220 mg należy ustalić w oparciu o indywidualną ocenę ryzyka powstawania powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyka krwawień¹⁷.

W prewencji ZŻG/ZP dawkę dabigatranu eteksylanu wynoszącą 220 mg przyjmowaną w postaci jednej kapsułki o mocy 110 mg dwa razy na dobę zaleca się w oparciu o analizy farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, dawka ta nie została przebadana w warunkach klinicznych¹⁸.

Ocena czynności nerek przy SPAF, ZŻG/ZP

U wszystkich pacjentów, a szczególnie u osób w podeszłym wieku (>75 lat), przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek poprzez obliczenie klirensu kreatyniny (CrCL) w celu wykluczenia pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL<30 mL/minutę)¹⁹.

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów w wieku powyżej 75 lat czynność nerek należy oceniać co najmniej raz w roku lub częściej w razie potrzeby²⁰.

Czas stosowania w SPAF, ZŻG/ZP

Czas stosowania dabigatranu eteksylanu w powyższych wskazaniach przedstawia poniższa tabela:²¹

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki w SPAF, ZŻG/ZP

Pominiętą dawkę dabigatranu eteksylanu można przyjąć do 6 godzin przed kolejną zaplanowaną dawką. Jeśli do kolejnej zaplanowanej dawki pozostało mniej niż 6 godzin, należy pominąć pominiętą dawkę. Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełniania pominiętej dawki²².

Zmiana leczenia w SPAF, ZŻG/ZP

Z dabigatranu eteksylanu na lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo: Po podaniu ostatniej dawki dabigatranu eteksylanu zaleca się odczekać 12 godzin przed zmianą z dabigatranu eteksylanu na lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo²³.

Z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na dabigatran eteksylan: Należy przerwać podawanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu od 0 do 2 godzin przed zaplanowanym terminem podania następnej dawki pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego, lub w czasie przerwania stosowania w przypadku leczenia ciągłego²⁴.

Z dabigatranu eteksylanu na antagonistę witaminy K (VKA): Należy dostosować czas rozpoczęcia stosowania VKA na podstawie CrCL w następujący sposób:

• CrCL ≥50 mL/minutę: rozpocząć stosowanie VKA 3 dni przed przerwaniem stosowania dabigatranu eteksylanu
• CrCL ≥30-<50 mL/minutę: rozpocząć stosowanie VKA 2 dni przed przerwaniem stosowania dabigatranu eteksylanu

Dabigatran eteksylan może mieć wpływ na wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), dlatego pomiar INR lepiej odzwierciedli działanie VKA dopiero po przerwaniu terapii dabigatranem eteksylanem na przynajmniej 2 dni²⁵.

Z leczenia VKA na dabigatran eteksylan: Należy przerwać stosowanie VKA. Podawanie dabigatranu eteksylanu należy rozpocząć, jak tylko INR wyniesie <2,0²⁶.

Kardiowersja oraz ablacja cewnikowa

Pacjenci mogą kontynuować stosowanie dabigatranu eteksylanu podczas kardiowersji²⁷.

Brak dostępnych danych dla leczenia dabigatranem eteksylanem 110 mg dwa razy na dobę w przypadku ablacji cewnikowej w migotaniu przedsionków²⁸.

Przezskórna interwencja wieńcowa z implantacją stentów

Dabigatran eteksylan można stosować w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentów po osiągnięciu hemostazy²⁹.

Szczególne grupy pacjentów w SPAF, ZŻG/ZP

Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w wieku ≥80 lat zalecane jest zmniejszenie dawki. U pacjentów w wieku 75-80 lat należy rozważyć zmniejszenie dawki na podstawie indywidualnej oceny ryzyka³⁰.

Pacjenci z ryzykiem krwawienia: Pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia należy ściśle monitorować w kierunku objawów krwawienia lub niedokrwistości. Dostosowanie dawki zależy od decyzji lekarza po ocenie potencjalnych korzyści i zagrożeń u danego pacjenta. Test krzepliwości może być pomocny w określeniu pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. W przypadku nadmiernej ekspozycji na dabigatran u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia zaleca się stosowanie zmniejszonej dawki 220 mg w postaci jednej kapsułki 110 mg dwa razy na dobę³¹.

U pacjentów z zapaleniem żołądka, przełyku lub refluksem żołądkowo-przełykowym należy rozważyć zmniejszenie dawki ze względu na zwiększone ryzyko dużego krwawienia z przewodu pokarmowego³².

Zaburzenia czynności nerek: Stosowanie dabigatranu eteksylanu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL <30 mL/minutę) jest przeciwwskazane. U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 50-80 mL/minutę) dostosowanie dawki nie jest konieczne. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 mL/minutę) zalecana dawka dabigatranu eteksylanu wynosi 300 mg w postaci jednej kapsułki o mocy 150 mg dwa razy na dobę. Jednakże u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka krwawień należy rozważyć zmniejszenie dawki dabigatranu eteksylanu do 220 mg w postaci jednej kapsułki o mocy 110 mg dwa razy na dobę³³.

Stosowanie inhibitorów P-glikoproteiny: U pacjentów otrzymujących jednocześnie werapamil zaleca się zmniejszenie dawki dabigatranu. W takim przypadku dabigatran eteksylan i werapamil powinny być przyjmowane jednocześnie. Dostosowanie dawki nie jest konieczne w przypadku jednoczesnego stosowania amiodaronu lub chinidyny³⁴.

Masa ciała: Nie jest konieczna modyfikacja dawki, jednak zalecana jest ścisła obserwacja kliniczna pacjentów o masie ciała <50 kg³⁵.

Płeć: Nie jest konieczna modyfikacja dawki³⁶.

Dzieci i młodzież: Stosowanie dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe we wskazaniu w prewencji udarów i zatorowości systemowej u pacjentów z NVAF³⁷.

Leczenie ŻChZZ i prewencja nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży

W przypadku leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży leczenie dabigatranem eteksylanem należy rozpocząć po terapii lekiem przeciwzakrzepowym podawanym pozajelitowo przez przynajmniej 5 dni. W przypadku prewencji nawrotów ŻChZZ leczenie należy rozpocząć po uprzedniej terapii³⁸.

Dabigatran eteksylan w postaci kapsułek należy przyjmować dwa razy na dobę, jedną dawkę rano i jedną dawkę wieczorem, mniej więcej o tej samej porze każdego dnia. Odstęp między dawkami powinien wynosić w miarę możliwości 12 godzin³⁹.

Zalecana dawka dabigatranu eteksylanu w postaci kapsułek zależy od masy ciała i wieku pacjenta. W trakcie leczenia dawkę należy dostosowywać do masy ciała i wieku⁴⁰.

Ocena czynności nerek u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia należy wyliczyć szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) na podstawie wzoru Schwartza (metodę stosowaną do oceny stężenia kreatyniny należy uzgodnić z lokalnym laboratorium)⁴¹.

Stosowanie dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży z eGFR <50 mL/minutę/1,73m² jest przeciwwskazane. Pacjentów z eGFR ≥50 mL/minutę/1,73 m² należy leczyć dawką zgodnie z tabelą 4. W trakcie leczenia czynność nerek należy oceniać w wybranych sytuacjach klinicznych, gdy podejrzewa się osłabienie lub pogorszenie czynności nerek⁴².

Czas stosowania u dzieci i młodzieży

Czas trwania leczenia powinien być ustalany indywidualnie na podstawie oceny stosunku korzyści i ryzyka⁴³.

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki u dzieci i młodzieży

Pominiętą dawkę dabigatranu eteksylanu można przyjąć do 6 godzin przed kolejną zaplanowaną dawką. Jeśli do kolejnej zaplanowanej dawki pozostało mniej niż 6 godzin, należy pominąć ominiętą dawkę. Nigdy nie wolno stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki⁴⁴.

Przerwanie stosowania leku u dzieci i młodzieży

Nie należy przerywać leczenia dabigatranem eteksylanem bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem. Należy pouczyć pacjentów lub ich opiekunów, aby skontaktowali się z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu pokarmowego, takich jak niestrawność⁴⁵.