Specjalne ostrzeżenia
Crestor

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Crestor

Lek Crestor, będący przedstawicielem grupy inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyn), wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne działania niepożądane. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat bezpieczeństwa stosowania preparatu i niezbędnych środków ostrożności w trakcie terapii rozuwastatyną.¹

Wpływ na funkcje nerek

U pacjentów leczonych dużymi dawkami produktu Crestor, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano przemijającą lub sporadyczną proteinurię pochodzenia głównie kanalikowego, wykrywaną testem paskowym. Zjawisko to nie było związane z wystąpieniem ostrej lub postępującej choroby nerek. Niemniej jednak, ze względu na zwiększoną częstość ciężkich działań niepożądanych po dawce 40 mg, zaleca się monitorowanie czynności nerek podczas rutynowej kontroli u pacjentów przyjmujących taką dawkę.²

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Podczas terapii produktem Crestor, szczególnie w dawkach przekraczających 20 mg, stwierdzano działania niepożądane ze strony mięśni szkieletowych, takie jak bóle mięśni, miopatia oraz rzadko rabdomioliza. Równoczesne stosowanie ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA było związane z bardzo rzadkimi przypadkami rabdomiolizy, co wymaga zachowania ostrożności i monitorowania ze względu na możliwą interakcję farmakodynamiczną. Podobnie jak w przypadku innych statyn, częstość występowania rabdomiolizy związanej z produktem Crestor obserwowana po wprowadzeniu do obrotu jest większa po dawce 40 mg.³

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej (CK)

Przy interpretacji wyników aktywności kinazy kreatynowej (CK) należy uwzględnić następujące zalecenia:

• Nie należy oznaczać aktywności CK po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy występują inne możliwe przyczyny jej podwyższenia, co może prowadzić do błędnej interpretacji wyników.⁴
• Jeżeli wyjściowa aktywność CK jest znacznie podwyższona (>5 × GGN), należy wykonać badanie kontrolne po 5-7 dniach.^{5 x GGN), należy po 5-7 dniach wykonać badanie kontrolne.”>5}
• Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli w badaniu kontrolnym aktywność CK przekracza 5 × GGN.^{5 x GGN.”>6}

Czynniki ryzyka przed rozpoczęciem leczenia

Produkt Crestor, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii lub rabdomiolizy. Do tych czynników zalicza się:⁷

• Zaburzenia czynności nerek – ograniczona eliminacja leku może prowadzić do zwiększonego ryzyka miopatii
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia metaboliczne mogą wpływać na metabolizm mięśni
• Genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny – wskazujące na predyspozycje do uszkodzenia mięśni
• Wystąpienie objawów uszkodzenia mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub fibratów – sugerujące skłonność do miopatii
• Nadużywanie alkoholu – zwiększa ryzyko hepatotoksyczności i miopatii
• Wiek >70 lat – zwiększona wrażliwość na działania niepożądane
• Sytuacje kliniczne, w których może dojść do zwiększenia stężenia substancji czynnej w surowicy
• Jednoczesne stosowanie fibratów – zwiększa ryzyko miopatii^{70 lat, sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia substancji czynnej w surowicy […], jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów.”>8}

W przypadku pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka należy dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka leczenia i zaleca się ścisłą obserwację kliniczną podczas terapii. Jeżeli przed rozpoczęciem leczenia aktywność CK jest znacznie podwyższona (>5 × GGN), nie należy rozpoczynać terapii rozuwastatyną.^{5 x GGN), nie należy rozpoczynać terapii.”>9}

Monitorowanie w trakcie leczenia

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub skurczów mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. U takich pacjentów należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej.¹⁰

Należy przerwać leczenie preparatem Crestor w następujących przypadkach:

• Jeśli aktywność kinazy kreatynowej jest znacząco zwiększona (>5 × GGN)
• Jeśli objawy mięśniowe są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet gdy CK ≤5 × GGN)^{5 x GGN) lub jeśli objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości podczas codziennych czynności (nawet wtedy, gdy CK ≤5 x GGN), należy przerwać leczenie.”>11}

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne wprowadzenie produktu Crestor lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy ścisłej kontroli pacjenta. Rutynowe oznaczanie CK nie jest konieczne u pacjentów bez objawów klinicznych.¹²

Immunozależna miopatia martwicza

Bardzo rzadko zgłaszano martwiczą miopatię o podłożu immunologicznym (IMNM) podczas stosowania lub po zakończeniu terapii statynami, w tym rozuwastatyną. IMNM charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych i zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo zaprzestania leczenia statynami.¹³

Miastenia

W kilku przypadkach zaobserwowano, że statyny mogą wywoływać miastenię de novo lub nasilać już występującą miastenię czy miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów należy przerwać stosowanie produktu Crestor. Odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.¹⁴

Interakcje lekowe związane z miopatią

Zwiększone ryzyko zapalenia mięśni i miopatii obserwowano u pacjentów leczonych jednocześnie:

• Innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA
• Pochodnymi kwasu fibrynowego, w tym gemfibrozylem
• Cyklosporyną
• Kwasem nikotynowym
• Lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli
• Inhibitorami proteazy
• Antybiotykami makrolidowymi¹⁵

Szczególne środki ostrożności dotyczą jednoczesnego stosowania z gemfibrozylem:

• Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii
• Nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i produktu Crestor
• Należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów względem ryzyka związanego z jednoczesnym stosowaniem fibratów lub kwasu nikotynowego z produktem Crestor
• Jednoczesne stosowanie produktu Crestor w dawce 40 mg z fibratami jest przeciwwskazane¹⁶

Interakcje z kwasem fusydowym

Produktu Crestor nie wolno stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo ani w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, którzy wymagają ogólnoustrojowego podawania kwasu fusydowego, należy przerwać leczenie statynami na cały okres terapii. Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym zakończonych zgonem) wśród pacjentów stosujących terapię skojarzoną.¹⁷

Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza. Leczenie statyną można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego, jednoczesne stosowanie można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.¹⁸

Przeciwwskazania związane z miopatią

Produktu Crestor nie należy stosować, jeśli u pacjenta występują ostre, ciężkie objawy mogące wskazywać na miopatię lub predysponujące do wystąpienia wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, takie jak:

• Sepsa
• Niedociśnienie
• Rozległy zabieg chirurgiczny
• Uraz
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze lub elektrolitowe
• Niekontrolowana padaczka¹⁹

Wpływ na czynność wątroby

Produkt Crestor, podobnie jak inne statyny, należy stosować ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub mających w wywiadzie chorobę wątroby. Zaleca się wykonanie badań oceniających czynność wątroby przed rozpoczęciem leczenia i 3 miesiące po jego rozpoczęciu.²⁰

Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę produktu Crestor, jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy jest ponad 3-krotnie większa niż górna granica normy. Należy pamiętać, że częstość występowania ciężkich działań niepożądanych ze strony wątroby (głównie zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych) po wprowadzeniu leku do obrotu jest większa po dawce 40 mg.²¹

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym, przed rozpoczęciem leczenia produktem Crestor należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.²²

Rasa jako czynnik wpływający na farmakokinetykę

W badaniach farmakokinetycznych wykazano zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzących z Azji w porównaniu z rasą kaukaską, co należy uwzględnić podczas ustalania dawkowania.²³

Stosowanie z inhibitorami proteazy

U pacjentów przyjmujących rozuwastatynę równolegle z różnymi inhibitorami proteaz w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ekspozycję ogólnoustrojową na lek. Należy rozważyć zarówno korzyść wynikającą ze zmniejszenia stężeń lipidów, jak i ryzyko zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu podczas rozpoczynania leczenia i zwiększania dawki u pacjentów z zakażeniem HIV leczonych inhibitorami proteaz. Równoczesne stosowanie produktu Crestor z niektórymi inhibitorami proteaz nie jest zalecane, o ile dawkowanie leku nie zostanie odpowiednio dostosowane.²⁴

Nietolerancja laktozy

Produkt Crestor zawiera laktozę jednowodną (10 mg tabletka – 91,3 mg, 20 mg tabletka – 182,6 mg) i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁵²⁶

Śródmiąższowe zapalenie płuc

W wyjątkowych przypadkach donoszono o występowaniu śródmiąższowego zapalenia płuc podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w trakcie długotrwałej terapii. Objawami mogą być: duszności, nieproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, spadek masy ciała i gorączka). Jeśli istnieje podejrzenie śródmiąższowego zapalenia płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.²⁷

Wpływ na gospodarkę węglowodanową i ryzyko cukrzycy

Dostępne dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy w przyszłości mogą powodować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści ze zmniejszenia ryzyka chorób naczyniowych przeważają jednak nad tym potencjalnym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁸

Pacjentów z grupy ryzyka (ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², zwiększonym stężeniem triglicerydów, nadciśnieniem tętniczym) należy poddać odpowiedniej kontroli klinicznej i biochemicznej. W badaniu JUPITER całkowita częstość zgłaszanych przypadków występowania cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo, głównie u osób ze stężeniem glukozy na czczo 5,6-6,9 mmol/l. ^{30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem triglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z wytycznymi. W przeprowadzonym badaniu JUPITER, całkowita częstość zgłaszanych przypadków występowania cukrzycy wyniosła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów przyjmujących placebo, w większości u pacjentów ze stężeniem glukozy na czczo od 5,6 do 6,9 mmol/l.”>29}

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Ocena wzrostu, masy ciała, indeksu BMI (body mass index) i stopnia rozwoju drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci od 6 do 17 lat stosujących rozuwastatynę jest ograniczona do 2 lat. Po tym okresie badań klinicznych nie wykryto wpływu leku na wzrost, masę ciała, indeks BMI lub dojrzałość płciową.³⁰

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących rozuwastatynę przez 52 tygodnie obserwowano częściej niż w badaniach u dorosłych: wzrost aktywności kinazy kreatyniny >10 × GGN oraz objawy mięśniowe po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej.^{10 x GGN (górna granica normy) i objawy mięśniowe następujące po ćwiczeniach lub zwiększonej aktywności fizycznej obserwowano częściej niż w toku badań klinicznych u osób dorosłych”>31}

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

Podczas stosowania rozuwastatyny raportowano występowanie ciężkich skórnych działań niepożądanych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i reakcji polekowej z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS), które mogą zagrażać życiu lub zakończyć się zgonem. Przy przepisywaniu leku należy poinformować pacjenta o przedmiotowych i podmiotowych objawach ciężkich reakcji skórnych oraz uważnie go obserwować w czasie leczenia.³²

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe wskazują na wystąpienie ciężkich reakcji skórnych, należy natychmiast przerwać stosowanie leku Crestor i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli u pacjenta wystąpiła ciężka reakcja, taka jak SJS lub DRESS podczas stosowania leku Crestor, nie należy nigdy ponownie podawać tego leku temu pacjentowi.³³