Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Co-Olimestra

Produkt leczniczy Co-Olimestra (olmesartan medoksomil + hydrochlorotiazyd) wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania. Poniżej przedstawiono istotne aspekty dotyczące stosowania tego leku, które personel medyczny powinien wziąć pod uwagę podczas terapii pacjentów.¹

Zaburzenia objętości wewnątrznaczyniowej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub zmniejszonym stężeniem sodu (spowodowanym intensywnym leczeniem moczopędnym, restrykcyjną dietą sodową, biegunką lub wymiotami) może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Należy wyrównać te zaburzenia przed rozpoczęciem leczenia produktem Co-Olimestra.²

Stany powiązane z układem renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci, u których napięcie naczyń krwionośnych i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek. Stosowanie leków wpływających na ten układ może prowadzić do wystąpienia ostrego niedociśnienia tętniczego, azotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek.³

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek podczas leczenia lekami wpływającymi na układ RAA.⁴

Zaburzenia czynności nerek i przeszczepienie nerki

Produkt Co-Olimestra jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). Dawka olmesartanu medoksomilu u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) nie powinna przekraczać 20 mg raz na dobę.⁵

W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy. U tych pacjentów należy zachować ostrożność podczas stosowania skojarzenia olmesartanu medoksomilu z hydrochlorotiazydem. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych.⁶

Produkt Co-Olimestra o mocy 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg jest przeciwwskazany we wszystkich stopniach zaburzeń czynności nerek. W przypadku nasilania się zaburzeń czynności nerek konieczna jest ponowna ocena leczenia i ewentualne odstawienie leku moczopędnego.⁷

Brak jest doświadczeń dotyczących stosowania produktu zawierającego olmesartan medoksomil i hydrochlorotiazyd u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Brak doświadczeń dotyczących stosowania olmesartanu medoksomilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby maksymalna dawka olmesartanu medoksomilu nie powinna przekraczać 20 mg.⁹

Nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej występujące w czasie leczenia tiazydami mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby.¹⁰

Stosowanie produktu Co-Olimestra o mocy 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg jest przeciwwskazane u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, cholestazą i niedrożnością dróg żółciowych. Należy zachować ostrożność u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby.¹¹

Zaburzenia zastawek serca i kardiomiopatia

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej, lub kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne.¹²

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego też, u tych pacjentów nie zaleca się stosowania produktu Co-Olimestra.¹³

Wpływ na metabolizm i czynność wewnątrzwydzielniczą

Leczenie tiazydami może prowadzić do pogorszenia tolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. W czasie leczenia tiazydami utajona cukrzyca może przejść w cukrzycę jawną.¹⁴

Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych wiąże się ze zwiększeniem stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy.¹⁵

U niektórych pacjentów leczonych tiazydami może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.¹⁶

Zaburzenia elektrolitowe

Podobnie jak w przypadku wszystkich pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, należy okresowo kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą prowadzić do zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w tym hipokaliemii, hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej).¹⁷

Objawy ostrzegające o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:¹⁸

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• pragnienie
• osłabienie, letarg, senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• zmęczenie mięśni
• niedociśnienie
• skąpomocz
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

Największe ryzyko hipokaliemii dotyczy pacjentów:¹⁹

• z marskością wątroby
• z nasiloną diurezą
• otrzymujących doustnie niedostateczną ilość elektrolitów
• leczonych jednocześnie glikokortykosteroidami lub ACTH

W związku z antagonistycznym działaniem olmesartanu medoksomilu na receptory angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia, szczególnie w przypadku współistniejących zaburzeń czynności nerek i/lub niewydolności serca oraz cukrzycy. Zaleca się monitorowanie stężenia potasu w surowicy u pacjentów należących do grup ryzyka.²⁰

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania z produktem Co-Olimestra:²¹

• leków moczopędnych oszczędzających potas
• suplementów potasu
• zamienników soli kuchennej zawierających potas
• innych leków mogących powodować zwiększenie stężenia potasu w osoczu (np. heparyny)

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, mimo braku rozpoznanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Przyczyną wystąpienia hiperkalcemii może być ukryta nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badania czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.²²

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu wraz z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii.²³

W czasie upałów u pacjentów ze skłonnością do obrzęków może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia.²⁴

Jednoczesne stosowanie z litem

Podobnie jak w przypadku innych leków stanowiących skojarzenie antagonisty receptora angiotensyny II i tiazydu, nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Co-Olimestra oraz litu.²⁵

Enteropatia typu celiakii

U pacjentów przyjmujących olmesartan, po kilku miesiącach do kilku lat od rozpoczęcia leczenia, w bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano ciężką, przewlekłą biegunkę ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, prawdopodobnie spowodowaną miejscową opóźnioną reakcją nadwrażliwości. Wyniki biopsji jelit często wykazują atrofię kosmków jelitowych u tych pacjentów.²⁶

Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy podczas leczenia olmesartanem, dla których nie stwierdzono innej etiologii, należy natychmiast odstawić olmesartan i nie należy stosować go ponownie. Jeśli biegunka nie ustąpi w ciągu tygodnia od przerwania leczenia, należy rozważyć konsultację z lekarzem specjalistą (np. gastroenterologiem).²⁷

Różnice rasowe

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów angiotensyny II, olmesartan medoksomil może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania mniejszej aktywności reniny u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁸

Test antydopingowy

Hydrochlorotiazyd zawarty w produkcie może powodować dodatni wynik testu antydopingowego.²⁹

Stosowanie w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) podczas ciąży. Jeśli kontynuacja leczenia AIIRA nie jest konieczna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W momencie potwierdzenia ciąży, leczenie AIIRA należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to konieczne, zastosować inne leczenie.³⁰

Ryzyko niedociśnienia i innych powikłań

U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami ukrwienia mózgu o podłożu miażdżycowym, istnieje ryzyko zawału mięśnia sercowego lub udaru, jeśli wystąpi nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego.³¹

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie lub bez takiego wywiadu, ale są bardziej prawdopodobne u pacjentów z dodatnim wywiadem.³²

Opisywano zaostrzenie lub ujawnienie się tocznia rumieniowatego układowego podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych.³³

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.³⁴

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze powinny być ściśle monitorowane.³⁵

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.³⁷

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:³⁸

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• podejmowanie działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.³⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁴⁰

Początkowo objawy obejmują:⁴¹

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Co-Olimestra i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.⁴²

Powikłania oczne

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta.⁴³

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty widzenia.⁴⁴

Leczenie w pierwszej kolejności polega na przerwaniu stosowania leku, tak szybko, jak to możliwe. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁵