Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku AuroFena

Stosowanie tabletek podpoliczkowych fentanylu wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza, pacjenta oraz jego opiekunów ze względu na potencjalne zagrożenia, w tym ryzyko zgonu związane z przypadkowym narażeniem, nieprawidłowym użyciem oraz nadużywaniem. Konieczne jest zachowanie wzmożonej czujności oraz przestrzeganie określonych zasad bezpieczeństwa podczas całego procesu leczenia.¹

Ryzyko przypadkowego narażenia dzieci

Pacjenci oraz ich opiekunowie muszą być świadomi, że tabletki podpoliczkowe fentanylu zawierają substancję czynną w ilości, która może mieć skutek śmiertelny, szczególnie u dzieci. Z tego powodu należy bezwzględnie przechowywać wszystkie tabletki w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. Produkt leczniczy powinien być zabezpieczony przed dostępem osób, dla których nie jest przeznaczony.²

Konieczność ścisłego monitorowania

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów oraz zapewnienia właściwego dostosowania dawki skutecznej, niezbędne jest, aby w trakcie procesu doboru dawki pacjenci byli ściśle monitorowani przez lekarza. Szczególna uwaga powinna być zachowana podczas inicjacji leczenia oraz podczas każdej modyfikacji dawkowania.³

Konieczność stosowania podtrzymującej terapii opioidowej

Kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa leczenia ma fakt, aby przed rozpoczęciem terapii tabletkami podpoliczkowymi fentanylu została ustabilizowana podtrzymująca terapia opioidowa stosowana w leczeniu utrzymującego się bólu. Pacjent powinien kontynuować tę podtrzymującą terapię opioidową równolegle ze stosowaniem tabletek podpoliczkowych fentanylu. AuroFena nie może być podawana pacjentom, którzy nie otrzymują podtrzymującej terapii opioidowej, gdyż istnieje wtedy zwiększone ryzyko wystąpienia depresji oddechowej i zgonu.⁴

Ryzyko depresji oddechowej

Podobnie jak w przypadku wszystkich opioidów, stosowaniu fentanylu towarzyszy ryzyko wystąpienia depresji oddechowej o znaczeniu klinicznym. Niewłaściwa kwalifikacja pacjentów do leczenia tabletkami podpoliczkowymi fentanylu (np. pacjenci nieleczeni podtrzymującą terapią opioidową) i/lub nieodpowiednie dawkowanie może prowadzić do zgonu pacjenta. Należy pamiętać, że tabletki podpoliczkowe fentanylu mogą być stosowane wyłącznie zgodnie ze wskazaniami opisanymi w punkcie 4.1 Charakterystyki Produktu Leczniczego.⁵

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

U pacjentów z niezbyt ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub innymi schorzeniami predysponującymi do depresji oddechowej wymagane jest zachowanie szczególnej ostrożności podczas doboru dawki fentanylu w postaci tabletek podpoliczkowych. Nawet przy stosowaniu normalnych dawek terapeutycznych, fentanyl w postaci tabletek podpoliczkowych może osłabiać odruch oddechowy, prowadząc potencjalnie do niewydolności oddechowej.⁶

Zaburzenia oddychania podczas snu

Opioidy mogą wywoływać zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym centralny bezdech senny (CSA – Central Sleep Apnoea) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów z rozpoznanym centralnym bezdechem sennym należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁷

Interakcje z alkoholem

Jednoczesne spożywanie alkoholu i stosowanie fentanylu może powodować nasilone działanie depresyjne, które może prowadzić do zgonu pacjenta. Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności bezwzględnego unikania alkoholu podczas terapii tabletkami podpoliczkowymi fentanylu.⁸

Ryzyko związane z jednoczesnym podawaniem benzodiazepin lub podobnych leków

Jednoczesne stosowanie opioidów, w tym produktu leczniczego AuroFena, wraz z benzodiazepinami lub podobnymi lekami może prowadzić do głębokiego uspokojenia polekowego, depresji oddechowej, śpiączki, a nawet zgonu. Z powodu tego ryzyka, opioidy jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami powinny być przepisywane wyłącznie pacjentom, u których alternatywne opcje leczenia są nieodpowiednie.⁹

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu fentanylu jednocześnie z benzodiazepinami lub podobnymi lekami należy wybrać najmniejszą skuteczną dawkę i minimalny czas trwania jednoczesnego stosowania. Pacjenci muszą być ściśle monitorowani pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej oraz uspokojenia polekowego.¹⁰

Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i zaburzenia świadomości

Tabletki podpoliczkowe fentanylu powinny być stosowane z dużą ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na wewnątrzczaszkowe efekty zatrzymania CO₂, takie jak te, które powodują podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zaburzenia świadomości. Opioidy mogą utrudniać kliniczne leczenie pacjenta z urazem głowy i powinny być stosowane jedynie w przypadku, gdy istnieją ku temu wyraźne wskazania kliniczne.¹¹

Bradyarytmie

Fentanyl może powodować bradykardię. U pacjentów z uprzednimi lub wcześniej zdiagnozowanymi bradyarytmiami fentanyl powinien być stosowany z zachowaniem szczególnej ostrożności. Wskazane jest dokładne monitorowanie czynności serca u tych pacjentów.¹²

Zaburzenia czynności wątroby lub nerek

Tabletki podpoliczkowe fentanylu wymagają ostrożnego stosowania u pacjentów z niewydolnością wątroby lub nerek. Mimo że nie przeprowadzono badań oceniających wpływ niewydolności wątroby lub nerek na właściwości farmakokinetyczne produktu, wykazano, że po podaniu dożylnym u pacjentów z niewydolnością tych narządów, klirens fentanylu ulega zmianie z powodu modyfikacji klirensu metabolicznego i zmian w białkach osocza.¹³

Po podaniu tabletek podpoliczkowych fentanylu, zaburzenia czynności wątroby i nerek mogą zarówno zwiększyć biodostępność połkniętego fentanylu, jak i zmniejszyć jego klirens ogólnoustrojowy, co może prowadzić do bardziej intensywnych i dłuższych efektów działania opioidów. Dlatego też należy zachować szczególną ostrożność podczas doboru dawki u pacjentów z umiarkowaną lub poważną niewydolnością wątroby lub nerek.¹⁴

Dodatkowo należy zachować ostrożność u pacjentów z hipowolemią i niedociśnieniem, ze względu na zwiększone ryzyko niekorzystnych efektów hemodynamicznych.¹⁵

Zespół serotoninowy

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania tabletek podpoliczkowych fentanylu z lekami wpływającymi na serotoninergiczne układy neuroprzekaźnikowe. Zespół serotoninowy, potencjalnie zagrażający życiu, może wystąpić podczas jednoczesnego stosowania z lekami serotoninergicznymi, takimi jak:¹⁶

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Leki zaburzające metabolizm serotoniny, w tym inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

Zespół ten może wystąpić nawet przy zastosowaniu zalecanych dawek. Objawami zespołu serotoninowego mogą być:¹⁷

• Zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać leczenie tabletkami podpoliczkowymi fentanylu i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.¹⁸

Tolerancja i uzależnienie opioidowe (OUD)

Po wielokrotnym podawaniu opioidów może wystąpić tolerancja, uzależnienie fizyczne i psychiczne. Fentanyl może być nadużywany podobnie jak inne opioidy, dlatego konieczne jest monitorowanie wszystkich pacjentów leczonych opioidami pod kątem oznak nadużywania i uzależnienia. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem nadużywania opioidów mogą być poddani odpowiedniemu leczeniu opioidami, ale wymagają dodatkowego monitorowania pod kątem oznak nieprawidłowego stosowania, nadużywania lub uzależnienia.¹⁹

Wielokrotne stosowanie produktu AuroFena może prowadzić do zaburzeń związanych z używaniem opioidów (OUD – Opioid Use Disorder). Większa dawka i dłuższy czas leczenia opioidami mogą zwiększać ryzyko wystąpienia OUD. Nadużywanie lub celowe nieprawidłowe stosowanie produktu AuroFena może prowadzić do przedawkowania i/lub zgonu.²⁰

Ryzyko wystąpienia OUD jest podwyższone w następujących grupach pacjentów:²¹

• Pacjenci z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu)
• Pacjenci z wywiadem osobistym lub rodzinnym (u rodziców lub rodzeństwa) zaburzeń związanych z używaniem substancji
• Osoby aktualnie używające tytoniu
• Pacjenci z innymi zaburzeniami psychicznymi w wywiadzie osobistym (np. duża depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości)

Przed rozpoczęciem leczenia produktem AuroFena oraz w trakcie leczenia należy uzgodnić z pacjentem cele terapeutyczne i plan zakończenia leczenia. Pacjenci powinni być informowani o ryzyku i objawach OUD zarówno przed rozpoczęciem, jak i podczas terapii. Należy zalecić pacjentom, aby zgłosili się do lekarza prowadzącego, jeśli zaobserwują u siebie objawy uzależnienia.²²

Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem zachowań związanych z poszukiwaniem produktu leczniczego (np. zbyt wczesne zgłaszanie się po nowy zapas leku). W ramach monitorowania należy weryfikować równoczesne stosowanie innych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). U pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.²³

Wpływ na układ hormonalny

Opioidy mogą wywierać wpływ na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza lub oś podwzgórze-przysadka-gonady. Obserwowane zmiany mogą obejmować:²⁴

• Zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy krwi
• Zmniejszenie stężenia kortyzolu w osoczu
• Zmniejszenie stężenia testosteronu w osoczu

Rezultatem tych zmian hormonalnych mogą być kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe, które wymagają odpowiedniej diagnostyki i leczenia.²⁵

Hiperalgezja

Podobnie jak w przypadku innych opioidów, w razie niewystarczającej kontroli bólu pomimo zwiększania dawki fentanylu, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji wywołanej opioidami. W takiej sytuacji wskazane może być zmniejszenie dawki fentanylu, przerwanie leczenia fentanylem lub weryfikacja metody leczenia. Rozpoznanie tego zjawiska jest kluczowe dla zapewnienia skutecznego leczenia przeciwbólowego.²⁶

Reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwość

W związku ze stosowaniem produktów zawierających fentanyl podawany doustnie przez błonę śluzową zgłaszano reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwości. Lekarz powinien być przygotowany na możliwość wystąpienia takich reakcji i posiadać środki niezbędne do leczenia nagłych przypadków anafilaksji.²⁷

Zawartość substancji pomocniczej – sorbitol

Produkt leczniczy AuroFena zawiera 67,1 mg sorbitolu w każdej tabletce podpoliczkowej. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów z nietolerancją fruktozy lub innymi zaburzeniami związanymi z metabolizmem sorbitolu.²⁸