Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Atywia Daily

Przed rozpoczęciem terapii produktem Atywia Daily (etynyloestradiol 0,03 mg + dienogest 2 mg) konieczne jest przeprowadzenie szczegółowej oceny stanu zdrowia pacjentki oraz dokładne omówienie zasadności stosowania. Jeśli którykolwiek z niżej wymienionych stanów lub czynników ryzyka występuje lub ulegnie pogorszeniu, pacjentka powinna niezwłocznie skonsultować się z lekarzem, który podejmie decyzję o konieczności przerwania leczenia.¹

Ryzyko zakrzepicy i zaburzenia krążenia

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy należy natychmiast przerwać stosowanie produktu. Ze względu na potencjalne teratogenne działanie terapii przeciwzakrzepowej (kumaryny), konieczne jest wdrożenie alternatywnej metody antykoncepcji.²

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Atywia Daily, wiąże się z podwyższonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Produkty zawierające lewonorgestrel, norgestymat lub noretisteron cechują się najniższym ryzykiem ŻChZZ, natomiast Atywia Daily może zwiększać to ryzyko nawet 1,6-krotnie. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy o najniższym ryzyku powinna zostać podjęta po dokładnym omówieniu z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona związane z tym zagrożenia.³

Należy podkreślić, że ryzyko ŻChZZ jest najwyższe w pierwszym roku stosowania produktu oraz może wzrosnąć przy ponownym przyjmowaniu po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁴

Dane epidemiologiczne wskazują, że w populacji kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, ŻChZZ występuje u około 2 na 10 000 kobiet rocznie. Dla porównania, u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol (dawka <50 μg) częstość ta wynosi 6-12 przypadków na 10 000 kobiet rocznie. W przypadku produktów zawierających lewonorgestrel szacuje się około 6 przypadków na 10 000 kobiet rocznie, natomiast dla preparatów z dienogestem i etynyloestradiolem (jak Atywia Daily) – 8-11 przypadków na 10 000 kobiet rocznie.⁵

Należy pamiętać, że ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków. Niezwykle rzadko zgłaszano również zakrzepicę w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.⁶

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących hormonalne produkty antykoncepcyjne znacząco wzrasta w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, zwłaszcza gdy występuje ich kilka jednocześnie. Stosowanie produktu Atywia Daily jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej.⁷

Brak konsensusu co do potencjalnej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych w rozwoju lub progresji ŻChZZ. Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko zakrzepicy w ciąży oraz w okresie poporodowym (do 6 tygodni po porodzie).⁸

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentka powinna zostać poinformowana o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia poniższych objawów i poinformowania personelu medycznego o stosowaniu złożonej antykoncepcji hormonalnej.⁹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT)

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze odczuwalne wyłącznie podczas stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹⁰

Objawy zatorowości płucnej (PE)

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹¹

Niektóre z tych objawów (np. spłycenie oddechu, kaszel) są niespecyficzne i mogą być błędnie interpretowane jako mniej poważne stany, np. zakażenia układu oddechowego.¹²

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. W przypadku zamknięcia naczynia w oku możliwe są bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić nawet do nagłej utraty widzenia.¹³

Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych produktów antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Te powikłania mogą mieć charakter śmiertelny.¹⁴

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub incydentów naczyniowo-mózgowych jest zwiększone u pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Atywia Daily jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka.¹⁵

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna być poinformowana o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹⁶

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez znanej przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez¹⁷

Objawy zawału serca (MI)

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹⁸

Nietolerancja węglowodanów

Pacjentki z dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny przyjmować produktu Atywia Daily ze względu na zawartość laktozy jednowodnej w tabletce (60,90 mg w białych tabletkach aktywnych, 55,50 mg w zielonych tabletkach placebo).¹⁹

Powody do natychmiastowego odstawienia produktu Atywia Daily

Poniższe sytuacje wymagają natychmiastowego przerwania stosowania produktu (oprócz przeciwwskazań wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego):²⁰

• Stwierdzenie lub podejrzenie ciąży
• Pierwsze objawy zapalenia żył lub możliwe objawy zakrzepicy żył głębokich (w tym zakrzepicy siatkówki), zatoru lub zawału mięśnia sercowego
• Utrzymujące się, znaczące klinicznie nadciśnienie powyżej 140/90 mmHg (możliwe ponowne stosowanie po normalizacji ciśnienia przy pomocy leków przeciwnadciśnieniowych)
• Planowana operacja (co najmniej 4 tygodnie wcześniej) lub długie unieruchomienie (np. po wypadkach) – ponowne przyjmowanie produktu nie powinno nastąpić wcześniej niż 2 tygodnie po uruchomieniu pacjentki
• Pierwsze objawy lub nasilenie migreny
• Bóle głowy o nietypowej częstości, czasie trwania i nasileniu oraz ogniskowe objawy neurologiczne (możliwe objawy udaru mózgu)
• Silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (możliwe objawy nowotworu wątroby)
• Żółtaczka, zapalenie wątroby, uogólniony świąd, zastój żółci oraz nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby
• Ostre stany w cukrzycy
• Nowo zdiagnozowana oraz nawracająca porfiria²¹

Stany i czynniki ryzyka wymagające szczególnej uwagi medycznej

Podczas stosowania produktu Atywia Daily szczególnej obserwacji wymagają pacjentki z następującymi stanami:²²

• Choroby serca i nerek – etynyloestradiol może powodować zatrzymanie wody w organizmie
• Zapalenie żył powierzchownych, znaczące ryzyko wystąpienia żylaków, skłonność do krwawień naczyń obwodowych – mogą być związane z pojawieniem się zakrzepicy
• Podwyższone ciśnienie krwi (ponad 140/90 mm Hg)
• Zaburzenia lipidowe – etynyloestradiol może powodować wzrost poziomu trójglicerydów w osoczu, a następnie zapalenie trzustki i inne powikłania
• Anemia sierpowatokrwinkowa
• Choroby wątroby w wywiadzie
• Choroby pęcherzyka żółciowego
• Migrena – należy ocenić, czy jest związana ze stosowaniem produktu
• Depresja – należy wyjaśnić, czy jest związana ze stosowaniem produktu i w razie konieczności rozważyć stosowanie niehormonalnych metod antykoncepcji
• Zaburzenia tolerancji glukozy, cukrzyca – złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować obwodową insulinooporność i wpływać na tolerancję glukozy, co może wymagać zmiany dawkowania leków przeciwcukrzycowych
• Palenie tytoniu
• Padaczka – w przypadku wzrostu częstości napadów należy rozważyć alternatywne metody antykoncepcji
• Pląsawica Sydenhama
• Przewlekłe choroby zapalne jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Włókniakomięśniak macicy
• Otoskleroza
• Długie unieruchomienie
• Otyłość
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Wiek powyżej 40 lat²³

Szczególną uwagę należy zwrócić na przypadki depresji i obniżonego nastroju, które są znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.²⁴

Ryzyko nowotworów

Rak piersi

Meta-analiza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania antykoncepcji hormonalnej. Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet przed 40 rokiem życia, zwiększona liczba rozpoznań tego nowotworu u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożoną antykoncepcję hormonalną jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka zachorowania.²⁵

Rak szyjki macicy

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych przez kobiety zakażone wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Trwają jednak spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych, takich jak różnice w liczbie partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji.²⁶

Rak wątroby

U pacjentek stosujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a w pojedynczych przypadkach nowotwory te prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W diagnostyce różnicowej, w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet przyjmujących złożone doustne produkty antykoncepcyjne, należy uwzględnić nowotwory wątroby.²⁷

Wyniki niektórych badań wskazują na zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów wątroby podczas długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, jednakże nowotwory te występują bardzo rzadko.²⁸

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Nadciśnienie

Przypadki nadciśnienia zgłaszano u kobiet starszych oraz dłużej przyjmujących hormonalne środki antykoncepcyjne. Badania wskazują, że wzrost częstości przypadków nadciśnienia związany jest z progestagenem. Pacjentki z nadciśnieniem, innymi chorobami związanymi z podwyższonym ciśnieniem krwi oraz chorobami nerek powinny stosować alternatywne metody antykoncepcji.²⁹

Ostuda

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości występowała ostuda ciążowa. Pacjentki predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe w czasie stosowania złożonych doustnych produktów antykoncepcyjnych.³⁰

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³¹

Nieprawidłowości cyklu miesiączkowego

Podczas stosowania wszystkich doustnych produktów antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach przyjmowania tabletek. Dlatego właściwa ocena przyczyny nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym organizmu, trwającym około trzy cykle. Istotny jest rodzaj oraz dawka pochodnej progesteronu.³²

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Jeżeli zostały one wykluczone, produkt Atywia Daily można dalej przyjmować lub można rozważyć zmianę na inny hormonalny środek antykoncepcyjny.³³

Krwawienie śródcykliczne może być objawem zmniejszonej skuteczności produktu. U niektórych kobiet nie występują krwawienia z odstawienia podczas przyjmowania zielonych tabletek placebo. Jeżeli produkt Atywia Daily nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami opisanymi w charakterystyce produktu leczniczego, a nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania produktu należy wykluczyć ciążę.³⁴

Po odstawieniu hormonalnych środków antykoncepcyjnych powrót do regularnego naturalnego cyklu może nie nastąpić od razu.³⁵

Zmniejszenie skuteczności działania

Skuteczność działania produktu Atywia Daily może być zmniejszona w następujących przypadkach:³⁶

• Pominięcie przyjęcia tabletek
• Wystąpienie wymiotów lub ciężkiej biegunki
• Jednoczesne stosowanie niektórych produktów leczniczych³⁷

W przypadku jednoczesnego stosowania produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), należy wprowadzić dodatkowe metody antykoncepcji ze względu na możliwość obniżenia skuteczności antykoncepcji hormonalnej.³⁸

Badania lekarskie

Przed rozpoczęciem przyjmowania produktu Atywia Daily po raz pierwszy lub po przerwie w stosowaniu, niezbędne jest:³⁹

• Przeprowadzenie dokładnego wywiadu lekarskiego i rodzinnego
• Pomiar ciśnienia krwi
• Badanie lekarskie w kierunku wykluczenia chorób stanowiących przeciwwskazania do stosowania produktu
• Szczegółowe poinformowanie pacjentki o ryzyku zakrzepicy żył i tętnic związanym ze stosowaniem produktu Atywia Daily w porównaniu z innymi środkami antykoncepcyjnymi
• Omówienie objawów żylnej i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz czynników ryzyka i postępowania w przypadku podejrzenia zakrzepicy⁴⁰

Częstość i rodzaj badań kontrolnych powinny być ustalane indywidualnie przez lekarza dla każdej pacjentki.⁴¹

Pacjentka powinna być poinformowana, że doustne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴²